Міністерство охорони здоров'я України
Кафедра внутрішніх хвороб № 1
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студентка
лікувального факультету,
5 курсу, 9 групи
Астахова О.П.
Луганськ 2010
Клінічний діагноз
1.Основное захворювання: ВПС (ДМШП). ГБ II (гіпертрофія лівого шлуночка), 3 ступеня.
2.осложненія основного захворювання: СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ст. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія. p> 3.сопутствующіе захворювання: ні.
Паспортна частина
П.І.Б.: Чалий Володимир Іванович.
Вік: 63 роки.
Професія: інженер.
Місце роботи: інвалід 2 групи.
Домашня адреса: м.Луганськ, вул.Леніна, 28.
Дата надходження в стаціонар: 11.01.2010.
Дата виписки: 22.01.2010.
Скарги
Хворий пред'являє скарги на болі в області серця давить, який стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие, на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), на періодично виникає серцебиття, стомлюваність, головний біль.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з дитинства, коли вперше був поставлений діагноз В«мітральний порокВ», після чого проходить профілактичне лікування 2 рази на рік. Близько 10 років відзначається періодичне підвищення АТ, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст., у зв'язку з чим постійно бере бісопролол. Дана госпіталізація планова. br/>
Anamnesis vitae
Народився в 1947 р. В г.Мелекіно, Луганської обл., одружений, має 2 дітей, матеріально-побутові умови вважає нормальними. В армії не служив у зв'язку з основним захворюванням. Шкідливих звичок немає. Вірусний гепатит, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, СНІД заперечує. Зазначає часті пневмонії в течні усього життя. Гемотрансфузії не проводилися. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Об'єктивний статус
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. p> Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку. Антропометричні дані: зріст 168 см., вага 75 кг. Гиперстенический тип конституції. Температура тіла 36,7 В° С.
Шкірні покриви блідого-рожевого кольору, гіперпігментації, підвищеної пітливості, висипів, лущення, расчесов немає. Гнійників, виразок, пролежнів і рубців на шкірі немає. Вологість шкіри помірна, тургор тканин збережений. Нігті, волосся без патологічних змін. Слизові губ, носа, рота - Блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричности НЕ спостерігається.
Підшкірно-жировий шар розвинений добре. Помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1/3).
Пальпируются одиночні лімфатичні вузли: підщелепні, пахові. Розміром 1 см, овальної форми, еластичні, безболісні, що не клеєні з шкірою, навколишніми тканинами і між собою; шкіра над ними не змінена.
М'язова система
Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів задовільна, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі. br/>
Кістки людини
Кістки черепа, грудної клітки, тазу, верхніх і нижніх кінцівок не мають видимих ​​деформацій, безболісні при пальпації і перкусії, вогнищ розм'якшення в кістках не знайдено. Суглоби звичайної конфігурації, шкіра над ними нормальної температури і вологості.
Дихальна система
Носові ходи вільні, виділень з носа немає.
Грудна клітка нормальної форми.
Еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії межі легень:
права легеня ліва легеня
місце перкусії
окологрудінная лінія 5-е міжребер'ї
Среднеключичной лінія VI міжребер'ї
передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
середня пахвова
лінія VIII ребро VIII ребро
задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
лопаткова лінія Х ребро Х ребро
Навколохребцеві
лінія на рівні ХI гр. хребця XI гр.позвонка
Висота стояння верхівок:
спереду 2.5 см вище ключиці
ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця
Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 7 см, ліворуч - 7 см.
Поля Креніга справа - 6 см, зліва - 5.5. см.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторно ясний легеневий звук.
Дихання над всією поверхнею легенів везикулярне. Бронхофонія збережена. br/>
Серцево-судинна система
Видимою патологічної пульсації судин шиї немає. Область серця не змінена. Верхівковий по...
