Державний медичний університет
В
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Пацієнтка x. 37 років. p> Клінічний діагноз: Швидкозростаюча інтерстицію-субсерозна міома тіла матки ускладнена больовим і геморагічним синдромами. Хронічний ендометрит у стадії ремісії. Хронічна постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості.
2004
Паспортна частина
В
ПІБ. Пацієнтка x
Вік: 37 років.
Місце роботи: домогосподарка. p> Домашня адреса:
Дата надходження: 11.06.04. (11 годин). p> Дата курації: 15.06.04.
Заключний діагноз: швидкозростаюча інтерстицію-субсерозна міома тіла матки ускладнена больовим і геморагічним синдромами. Хронічний ендометрит у стадії ремісії. Хронічна постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості. br/>
Скарги
На постійні ниючі болі внизу живота, що посилюються під час менструації. Відчуття дискомфорту внизу живота. Рясні менструації, що не регулярні останні 2 роки. Помірну слабкість, нездужання, запаморочення
Anamnesis vitae
Народилася в .... Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку не відставала. Закінчила 10 класів середньої школи, потім курси в технікумі на механізатора. У 19 років вийшла заміж. Працювала дояркою, телятницею. Спадковість: у матері і батька був рак легенів. Гепатит, туберкульоз, ЗПСШ заперечує. З гінекологічних захворювань відзначає хронічний ендометрит. Операцій, гемотрансфузій не було. br/>
Anamnesis morbi
В
Міома матки вперше виявлена ​​в лютому 2002 року (до 4 тижнів) - при обстеженні УЗД. Регулярно спостерігається у гінеколога. Гормонотерапію не отримувала. Виявлено зростання міоми до 8 тижнів за останні 6 місяців, з цього ж часу турбують болі внизу живота, рясні менструації. 27.02.04 проведена цервікогістероскопія з діагностичним вишкрібанням порожнини матки і цервікального каналу. Гістологічний діагноз: 2172-2171 від 03.05.04; із церви. каналу слизова без особливостей. З порожнини матки - ендометрій у фазі проліферації. За УЗД в ККП від 24.05.04 УЗ картина інтерстицію-субсерозною міоми матки до 8 тижнів. Консультувала гінекологом ККП, спрямована на оперативне лікування в гінекологічне відділення ККБ.
Акушерсько-гінекологічний анамнез
А) Менструальна функція: Менархе на 13 році, встановилася відразу. Тривалість 5 днів. Виділення помірні. Періодичність 28 днів. Ритмічність менструальних циклів не порушена. Безболісні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Остання менструація 21 .05.04-30.05.04. p> В) Статева функція: Початок статевого життя в 17 років у шлюбі, регулярна. Охоронялася ВМК. ЗПСШ заперечує.
С) Дітородна функція: перша вагітність настала на 1 року статевого життя. Всього вагітностей 12. Пологів 2, без ускладнень. Викидні заперечує. Медичних абортів 10. p> Д) Секреторна функція: Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху. p> Е) Перенесені гінекологічні захворювання: хронічний ендометрит. p> Об'єктивне дослідження
Хвора правильного статури. Загальний стан задовільний. Шкірні покриви, слизові звичайного кольору. Шкіра тепла помірної вологості. Тургор еластичність шкіри відповідають віку. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеническая. Хода без особливостей. p> Зростання 165 см. Вага тіла 64 кг. Пульс 76 уд/хв АТ 120/80 мм.рт.ст. p> Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не змінені. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.
Диханнявезикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 15/мін. p> Печінка при пальпації безболісна, розміри за Курлову 9 * 8 *. Симптом Ортнера негативний. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання 4-5 разів на день, безболісне, вільне. Стілець у нормі. p> Група крові III (B)
Rh (+)
Гінекологічний статус
Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосененіе за жіночим типом. Статева щілина зімкнута. Статеві губи без змін. Бартолінової залози не пальпуються. Слизова передодня звичайного кольору, без виразок. У дзеркалах слизова піхви і шийки матки рожева, чиста. Зовнішній зів без особливостей. Виділення слизові, помірні. <В В В
Влагалищное дослідження
Піхва вільне, вагінальні склепіння симетричні, шийка матки безболісна циліндричної форми. Уретра м'яка, безболісна. br/>
Бімануального дослідження тіла матки
Тіло матки збільшене до 8-9 тижнів, щільне, горбисте, безболісне. Придатки з обох сторін н...
