ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетської ПЕДІАТРІЇ
Історія хвороби дитини: 4 роки 9 місяців
Куратор:
студент 19 групи V курсу
Каріков Максим Михайлович
Луганськ 2010
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Ф. І. О:
Вік: 4 роки 9
Стать: жіноча.
Домашня адреса:
Дата надходження в стаціонар: 08.01.10. 19часов 45 хвилин
Діагноз при вступі: Гострий апендицит
Клінічний діагноз: Нейро-артритичний діатез. Ацетонемічний синдром. br/>
СКАРГИ:
Нудоту, блювоту, відсутність апетиту, біль у животі, млявість, сонливість, запах ацетону з рота.
Анамнез хвороби:
Захворіла пару днів тому, коли з'явився нудота, блювота, болі в животі і рідкий стілець була викликана карета швидкої допомоги, був поставлений діагноз: гострий апендицит, госпіталізована в хірургічне відділення Луганської обласної клінічної лікарні. На наступний день після зняття діагнозу: гострий апендицит, пацієнтка переведена в лікувально-діагностичне відділення для уточнення діагнозу.
Анамнез життя:
Дівчинка народилася від першої вагітності. Пологи строкові, фізіологічні. З пологового будинку була виписана на 5-у добу. Відпадання пуповини і загоєння пупкової ранки в строк. Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні. Фіксувати предмети очима почала в 1 міс. Стала впізнавати матір у 2,5 місяця. Сидіти почала в 6 місяців, стояти в 9 місяців, самостійно ходити в 1 рік. У 5 місяців з'явився перший зуб, до року зубів стало 8. У 3 місяці почала вимовляти окремі голосні літери, а в 10 місяців сказала перше слово "мама".
Розумово і фізично після першого року життя росла і розвивалася нормально, не відстаючи від своїх однолітків. Ознаки рахіту та ексудативного діатезу не спостерігається. p> Щеплення: щеплені за віком.
Здоров'я членів сім'ї: Мати здорова, батько здоровий. Аллергоанамнез: не обтяжений. Матеріально-побутові умови сім'ї хороші.
Зріст - 116 см
Вага - 16 кг
STATUS PRАESENS:
Стан дитини задовільний. Свідомість ясна, настрій спокійне, реакція на огляд адекватна, орієнтована в просторі і часі. У контакт входить швидко і легко.
Шкіра і видима слизова оболонка. При огляді: шкіра блідо-рожевого забарвлення. Рубцов немає. Волосся хорошою густоти, блискучі, не ламкі. Нігті рівні, рожеві, блискучі. Брови та вії без особливостей. При пальпації: шкіра помірної вологості, еластична, чутливість збережена. Дермографізм червоний, час появи - +3 сек. Час зникнення - 10 сек. p> Підшкірно-жировий шар.
Підшкірно-жирова клітковина слабо розвинена, розподілена рівномірно, видимих ​​набряків на обличчі і гомілки немає. При пальпації: підшкірно-жировий шар пружний, тургор тканини хороший. p> М'язова система.
При огляді: м'язи розвинуті помірно, розподілені рівномірно. При пальпації: тонус м'язів хороший, симетричний. Сила м'язів хороша, симетрична. Локальних деформацій НЕ виявлено.
Торкнемося система.
При огляді: хода правильна, рівна, впевнена. Постава не порушена. Видимих ​​деформацій скелета немає.
Система органів дихання
ОГЛЯД: Шкіра обличчя блідо-рожева, видимі слизові оболонки рожевого забарвлення. Задишки і ціанозу носогубного трикутника немає. Дихання через ніс не утруднене. Носові ходи не набрякла, без слизових виділень. Голос не змінений. Кашлю немає. Грудна клітка циліндричної форми, права і ліва половини грудної клітини симетричні. Ключиці і лопатки розташовані на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітки при диханні рухаються синхронно; допоміжні м'язи в акті дихання участі не приймають. Тип дихання змішаний. Над-і підключичні ямки позначені досить, однаково виражені праворуч і ліворуч. Частота дихання - 16/мин. Ритм дихання правильний. Співвідношення пульс/дихання - 5/1 (пульс = 90/хв). Зів НЕ гиперемирован. Мигдалики не гіпертрофовані. p> ПАЛЬПАЦІЯ: При пальпації грудної клітини болючості не відмічається, еластичність задовільна. Голосове тремтіння не змінено, відчувається в симетричних ділянках грудної клітини з однаковою силою. Товщина шкірно-підшкірної жирової складки на симетричних ділянках під ключицею і лопаткою однакова, що не потовщена.
ПЕРКУСІЯ:
Порівняльна перкусія.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках грудної клітки визначається ясний легеневий звук. Вогнищевих змін перкуторного звуку немає. p> Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок:
справа спереду 2,5 см вище рівня ключиці
зліва спереду 2,5 см вище рівня ключиці
справа ззаду на рівні остистого відростка 7...
