Міністерство охорони здоров'я РФ
Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпітальної хірургії
Зав. кафедрою: д.м.н., проф. Лубенський В.Г.
Викладач: доцент ______________.
Куратор: студент 601 гр. Черепанов Є.Є.
В
Клінічна історія хвороби
Хвора: ______________.
Клінічний діагноз:
ЖКБ, флегмонозний калькульознийхолецистит
Барнаул 2008р
Паспортні дані
ФІО______________.
Вік: ______________.
Дата народження: ______________.
Місце проживання: м. ______________.
Місце роботи: ______________.
Група крові: A (II), Rh +
Лікарська непереносимість: не було
Гемотрансфузії: не було
Дата і час надходження до лікарні: 14.01.08г, 07 05
Дата виписки 23.01.08 р.
Час курації: з 18.01.08 м.
Клінічний діагноз:
ЖКБ, флегмонозний калькульознийхолецистит
15.01.08 р - Відеолапароскопіческая холецистектомія. br/>
Скарги
Скарги хворої на момент надходження:
На інтенсивні переймоподібні болі ниючого, ріжучого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки, підвищення температури до 37,7 0 С; Відрижку гіркотою, печію. p> Головну біль, переважно локализующуюся в потиличній області; слабкість. br/>
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2001 року, коли вперше з'явився напад переймоподібних болю ниючого характеру в правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки. Болі почалися вночі, розвивалися поступово, досягли максимуму через 2-3 години, супроводжувалися субфебрильною температурою (37,3 0 С), купировались до ранку після застосування спазмолітиків (Но-шпи) і знеболюючих засобів (баралгина). На наступний день звернулася в поліклініку де було вироблено УЗД, по результатом якої виявлений конкременти в жовчному міхурі, розміром 0,5-0,6 см. Було запропоновано планове стаціонарне лікування від якого хвора відмовилася.
Напади мали місце в середньому 1-2 рази на пів року, їх появі передували похибки в дієті (Вживання жирного, смаженого, гострого). Між нападами хвора відчувала себе добре. За останні 3 місяці напади почастішали, приєдналася відрижка гіркотою, печія, за медичною допомогою не зверталася, під час нападів самостійно приймала но-шпу, баралгін. У перервах між нападами хвора брала перед їжею Фестал, відвари жовчогінних трав, дотримувалася дієти з винятком смаженого, гострого, зниженим вмістом жирного.
Справжнє погіршення з 13.01.08 з 18 години вечора, коли після погрішності в дієті з'явилися інтенсивні постійні переймоподібні болі ниючого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки, некупируются спазмолітиками, через 2 години відзначила підвищення температури до 37,7 0 С; була викликана бригада швидкої допомоги і хвора госпіталізована в 1 гір. Лікарню, в 1 хірургічне відділення, з діагнозом ЖКХ, гострий холіцестіт, для уточнення діагнозу і вирішення питання про оперативне лікування. br/>
Anamnesis vitae
Хвора ______________. народилася 07.11.1928 року, росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. p> Закінчила середню школу, потім навчалася в АЕКК, за фахом товарознавець. У період навчання харчувалася нерегулярно. Останні 25 років не працює, знаходиться на пенсії за віком. Вийшла заміж у 23 роки. Житлово-матеріальні умови задовільні. p> Професійних шкідливостей не зазначає. З особливостей харчування слід відзначити пристрасть до жирної, гострої, смаженої їжі, тенденції до переїдання. Гінекологічний анамнез: перша менструація в 14 років, менструальний цикл встановився швидко. Менструації регулярні, безболісні, середнього ступеня рясності. Вагітностей 2, пологи в 25 і 28 лет. З 55 років менопауза. p> Хвора заміжня, двоє дітей, діти здорові.
Перенесені захворювання, травми, оперативні втручання:
Травм і оперативних втручань не було.
У дитинстві перенесла кір, інфекційний паротит, приблизно раз на рік хворіла на простудні захворюваннями. Вірусні гепатити, туберкульоз, сифіліс, ін венеричні захворювання, СНІД заперечує.
Гемотрансфузій був. Алергологічний анамнез не обтяжений. p> У хворої виявлена спадкова схильність до каменеутворення, тому що мати пробанда страждала жовчнокам'яну хворобу.
Шкідливі звички: чи не курить, алкоголь не вживає.
Status praesens communis
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура нормостеніческое, хода не змінена; шкірний покри...
