ГОУ ВПО Тверська ДМА Росздрава
Кафедра оториноларингології з курсом дитячої оториноларингології
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
ІХС. Прогресуюча стенокардія, ХСН II -А. ФР-3, ПІКС . br/>
Виконав:
Студент 404 групи
Стоматологічного факультету
Бурикін А.В.
Викладач:
Доцент, к.м.н. Петрова І.А.
Твер 2009рік
В
1. Паспортні дані
В· Прізвище, ім'я, батькові :
В· Вік : 82 роки.
В· Стать: чоловічий
В· Сімейний положення : одружений. p> В· Домашня адреса :
В· Соціальний статус: пенсіонер, інвалід II-групи, учасник ВВВ.
В· Дата надходження в клініку : 06.10.09г.
В· Госпіталізація : чи не екстрена (за направленням з поліклініки).
В· Клінічний діагноз : ІХС. Прогресуюча стенокардія, ХСН II-А. ФР-3, ПІКС. br/>
2. Скарги хворого
На момент курації хворий активно скарг не пред'являє. Рідкісні перебої в роботі серця і слабкість. br/>
3. Anamnesis morbi
З початку 90-х років страждає артеріальною гіпертензією. АТ на високих цифрах. В останні роки стійко високий АТ до 220/90. ІХС з 1989 року. У 1992 році переніс НЕ обширний передній інфаркт міокарда. Остання госпіталізація з приводу ІХС - у 2007 році. br/>
4. Причини справжньої госпіталізації
06.10.09г. звернувся на прийом до поліклініки МУЗ ГБК № 6 до кардіолога, ким був і спрямований на госпіталізацію в кардіологічне відділення цієї ж лікарні з діагнозом: ІХС. Прогресуюча стенокардія, ХСН, ПІКС, артеріальна гіпертонія-III ризик IV погіршення. br/>
5. Anamnesis vitae
Матеріально-побутові умови протягом життя задовільні. Ріс і розвивався нормально. Алкогольні напої не вживає, не курить. Має одного сина. Наркотичні кошти не вживає.
З перенесених захворювань: грип, ангіна. Контакти з інфекційними хворими заперечує. Венеричними захворюваннями не страждає. Переломи кісток, вивихи, контузії заперечує.
Зі слів: вірусні гепатити, туберкульоз - заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. У молодому віці переніс пульмектомію (у 1958 року) з приводу лівостороннього піопневмоторакса, в подальшому на ФЛГ Посттуберкулезний пневмосклероз. Вироблено 2 операції з подальшим видаленням частини лівої легені. p> Страждає аденомою передміхурової залози.
6. Status praesens
Стан хворого на момент курації задовільний. Свідомість ясна, орієнтований в часі і просторі. Навколишнє оточення оцінює адекватно. Поведінка доброзичливе, рівне. Температура тіла нормальна 36,7 0 С. Вираз обличчя спокійний. Відповідає паспортному віку. Положення хворого в ліжку активне.
Статураправильне. Тип конституції нормостенический. Шкірні покриви тіла чисті, звичайного забарвлення і вологості. Тургор шкіри нормальний. Легкий ціаноз губ. Периферичних набряків немає.
Органи дихання: Форма носа правильна, носове дихання вільне. Гортань правильної форми, при пальпації - рухлива, безболісна. Грудна клітка гиперстенической форми, обидві половини симетричні між собою. Візуалізується післяопераційний рубець праворуч (після пульмектоміі). Дихання середня по глибині, ритмічне. Допоміжна дихальна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД 18/мин. p> Пальпаторно грудна кліткабезболісна, ригидная, патологічних змін шкіри, підшкірно-жирового шару, міжреберних м'язів і нервів, додаткових дихальних шумів не виявлено. p> Аускультація легень: Дихання над усією поверхнею правої легені визначається везикулярне дихання. На рівні 6-7 шийного хребця вислуховується фізіологічне бронхіальне дихання. Додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не визначаються. Зліва дихання не проводиться.
Перкусія легень: При порівняльній перкусії легень над ділянкою правої легені виявляється ясний легеневий звук.
Топографічні лінії
праворуч
ліворуч
Lin. parasternalis
V міжребер'ї
-
Lin. medioclavicularis
VI міжребер'ї
-
Lin. axillaries anterior
VIIIмежреберье
-
Lin. axillaries media
