Реферат
на тему: В«Недостатність тристулкового клапана: об'єктивне і додаткове дослідження, клінічні форми і течія В»
Об'єктивне дослідження
1. Огляд. Звертають на себе увагу ціаноз обличчя і переповнені пульсуючі вени шиї. Ціаноз шкіри особливо виражений на дистальних частинах тіла, причому шкіра звичайно має кілька жовтяничний відтінок. Субіктеріческая забарвлення, або оливковий відтінок, шкіри залежить від функціонального порушення печінки внаслідок тривалого застою і фіброзу. Якщо виникають інфаркти легенів, то вміст білірубіну в крові і жовтушність збільшуються. Венозний застій, особливо у венах шиї, - найпомітніший ознака; завжди спостерігається виражена систолічна пульсація яремних вен. Внаслідок зворотного струму крові з правого шлуночка (під час його систоли) в передсердя з'являється характерна шлуночкова хвиля венного пульсі - шлуночковий, або так зв. позитивний венний, пульс (Бамбергор, Потен та ін.) Деякий розширення і пульсація можуть бути помітні і на венах рук. При пальпації чітко відчуваються пульсаторного поштовхи; ця ознака відсутня при венозній застої без пороку тристулкового клапана (В. X. Василенко). Виражена пульсація внутрішніх яремних вен кілька підносити; помітно, як широка хвиля (ундуляціі) піднімається знизу вгору до кута нижньої щелепи. Якщо зовнішні яремні вени занадто переповнені, то пульсація їх помітна тільки при положенні хворого стоячи. На противагу помітного збільшення живота внаслідок рано утворюється асциту периферичні набряки відсутні або незначні. При сильною пульсації шийних вен може бути помітно ритмічне відкидання голови кзади (ознака Н. Виноградова). Нерідко помітна пульсація передньої частини грудної клітки: нижня частина правої її половини і область правого підребер'я під час систоли підводиться, а область верхівки серця западає, тобто помітно хвилеподібний рух, або зсув з кожною систолой прекардіальній області. Іноді стає помітною пульсація збільшеної печінки. p> 2.Пальпація. Пальпація вен шиї, особливо дозволяє виявити венную пульсацію. Обмацування області серця виявляє серцевий поштовх в області нижньої частини грудини і пульсацію гіпертрофованого правого шлуночка у мечоподібного відростка. Пальпаторно виявляється велика пульсуюча печінку. Систолічна пульсація печінки, відповідна желудочковому типом пульсу яремних вен, має більше діагностичне значення. Слід розрізняти пульсаторного поштовхи печінки внаслідок передачі поштовхів зі боку аорти В«Чи збільшеного правого шлуночка від дійсного пульсаторного розтягування, або розширення печінки; при пальпації двома руками відчувається, як вся печінка лунає в сторони. Визначення печеночнояремного рефлюксу Пастера не має особливого значення. Серцевий фіброз і цироз печінки спостерігаються тільки при тривалих застоях; при відносній недостатності тристулкового клапана вони рідко спостерігаються, т. к. важка недостатність серця зазвичай триває порівняно короткий час.
3.Перкуссія. Серцева тупість завжди збільшена - права її кордон значно зміщена-вправо, іноді до среднеключичной лінії; -Абсолютна тупість заходить назовні від правого краю грудини; печінково-серцевий кут стає тупим.
4.Аускультація. Перший тон на верхівці серця зазвичай ослаблений. Другий тон на легеневій артерії відносна недостатність тристулкового клапана слабшає; це особливо помітно в тих випадках, коли він був акцентуйованої, наприклад при мітральному пороці. Аускультація серця при недостатності тристулкового клапана часто відкриває складні поєднання звукових явищ внаслідок співіснування різних вад серця. Характерний для цього пороку систолічний шум локалізується в нижній частині грудини, в III або IV міжребер'ї справа і проводиться до правої ключиці, а не до верхівки серця (рис. 1).
В
Рис. 1. Серцева тупість і поширення систолічного шуму при недостатності тристулкового клапана.
Це шум м'який, що дме. Якщо збільшений правий шлуночок відтісняє лівий (внаслідок повороту серця при мітральному стенозі), то місце кращого вислуховування шуму - III-IV міжребер'я зліва від грудини. Цей шум часто посилюється на висоті вдиху, тоді як більшість систолических шумів при цьому слабшає (Ріверо-Карвальо). Сила шуму буває різною, але загалом він завжди менш звучний, ніж при мітральної недостатності; при відносній недостатності тристулкового клапана з поліпшенням діяльності серця він зникає. У скрутних випадках слід вважати, що шум виник на тристулковому клапані, якщо він прослуховується між мечовидним відростком і верхівкою серця і відсутня між верхівкою і пахвовій областю. Діагностичне значення систолічного шуму при недостатності тристулкового клапана меншу, ніж ознак порушення венозного кровообігу, тому що оцінка його нерідко скрутна. Він часто володіє малої звучністю або зовсім не прослуховується: якщо при інших вадах серця афонічний або німі форми зустр...
