Ярославська державна медична академія
Кафедра факультетської хірургії
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: гострий апендицит
Ускладнення основного захворювання: аппендикулярний інфільтрат
Супутнє захворювання: ні
Куратор: студентка 4 курсу,
17 групи, лікувального факультету
Азарова Ксенія Олегівна
Час курації:
Початок - 03.11.09. p> Закінчення - 06.11.09. br/>
Ярославль 2009 м.
В
Паспортна частина
Номер історії хвороби: 1098
ПІБ: ___________
Вік: 21 рік.
Стать: чоловіча.
Час надходження: 16.10.09., 16.40. p> Професія та місце роботи: дорожній робітник
Місце постійного проживання: ________________
Діагноз направив лікувального закладу: Гострий апендицит. Аппендікулярний абсцес. p> Діагноз, з яким хворий поступив: Гострий апендицит. Аппендікулярний інфільтрат. p> Основне захворювання, встановлене куратором: Гострий апендицит. Аппендікулярний інфільтрат. p> Ускладнення основного захворювання: ні.
Назва, день і годину операції: Лапаротомія - 01.11.09.
Ускладнення після операції: немає.
Група крові і резус приналежність: 0 (1), Rh -Позитивний. p> Час курації: 03.11.09. - 06.11.09. br/>
Скарги хворого при надходженні в лікувальний заклад:
Біль у правій клубової області, що підсилюється при русі і натисканні. Біль ниючий, постійна, неіррадіює. Температура тіла 37, 5 С, слабкість. p> Скарги, на момент курації:
Біль у правій клубової області лише при натисканні і при різкій зміні положення тіла. <В
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
Перші ознаки захворювання з'явилися 14.10.09. Пацієнт відчув біль в області епігастрію, ниючий, постійну, без іррадіації, яка протягом дня перемістилася в праву клубову область і стала інтенсивніше. 14.10.09. болючість зберігалася в правої клубової області, при русі і натисканні посилювалася. 15.10.09. підвищилася температура тіла до 39 С, біль зберігалася. 16.10.09. біль у правій клубової області посилилася, температура тіла опустилася до 37,5 С. ​​
16.10.09. звернувся за допомогою в хірургічне відділення лікарні ім. Соловйова, де був оглянутий хірургом і пройшов УЗД. Був поставлений попередній діагноз - гострий апендицит, після чого направлений у 2 поліклініку, де після огляду в цей же день, в 16.40, був доставлений машиною Швидкої Допомоги в хірургічне відділення МСЧ НЯ НПЗ, госпіталізований з попереднім діагнозом: гострий апендицит; аппендикулярний абсцес. Стан при надходженні задовільний. p> Протягом трьох днів, до госпіталізації, знеболюючі препарати не брав, лікувальних заходів НЕ було. p> На думку хворого, виникнення захворювання пов'язано зі зловживанням алкоголю за останній місяць і переважанням в їжі копченостей, жирних і смажених продуктів. p> У хворого відзначаються, на момент надходження в стаціонар, позитивні симптоми Роздольського, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Міхельсона. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Менделя відсутні. br/>
Anamnesis vitae:
Ілля Сергійович народився в Ярославлі в сім'ї, що складається з трьох осіб: батька, матері і сестри. Розвиток в ранньому дитячому віці і дошкільному періоді відповідало нормі. У школу почав ходити з семирічного віку. Навчання давалося добре. p> Статеве дозрівання почалося з 13 років, особливостей його протікання не відзначав.
Навчався в технікумі, отримав спеціальність будівельника. Працював різноробочим з 13 років, у справжній момент працював дорожнім робітником на ТОВ Аеродомдорстрой. Режим роботи 12-ти вартовий, на відкритому повітрі, фізично важкий. Відпустки за останній рік не мав.
В армії не служив.
Неодружений, дітей немає.
Побутові умови хороші. Проживає з батьками в 2-х кімнатній квартирі. Конфлікти бувають рідко. p> Харчується нерегулярно, 3-4 рази на день з перекушуваннями. Вживає в їжу копчені, смажені, жирні продукти. Особливих переваг в їжі не спостерігає. p> Курить (1 пачка на день ), Вживає алкоголь помірно, але періодично зловживає ним, наркотики не використовує.
На даний момент спортом не займається.
З перенесених захворювань зазначає: ГРЗ в дитячому віці, переломи кінцівок, остеохондроз, хвороба Озгут-Шляттера - в юнацькому віці. У 17 років переніс операцію з відновлення носової перегородки, влітку 2009 року, внаслідок травми розсік верхню губу, після чого на область розсічення були накладені шви. Не має спадкових захворювань; туберкульозом, сифілісом, психічними розладами, захворюваннями серцево - судинної системи, злоякісні новоутвореннями, гемофілію не страждає. Наявність даних захворювань у найближчих родичів заперечує.
Алергічні реакції заперечує. ...
