Післяопераційна пневмонія: етіологія, патогенез, клінічна картина, лікування та профілактика
Пневмонія - одне з найбільш частих післяопераційних ускладнень. За даними К.А. Щукарева, в післяопераційному періоді спостерігаються різні ураження легень: дифузний бронхіт без клінічних та рентгенологічних вказівок на наявність пневмонії, ателектаз при відсутності або з незначно вираженими інфекційно-запальними змінами, пневмонії, емболії легенів, плеврити. Частота пневмоній неоднакова при різної локалізації та характері оперативного втручання. Так, до впровадження в клініку антибіотиків і сульфаніламідів пневмонії після чревосеченія спостерігалися в 19,6-26,7% випадків [За даними клініки С.П. Федорова (1925) - 26,7%, по А.В. Мельникову (1931) - 19,6%, за даними клініки С.С. Гірголавом (1935) - 20,8%]. У зв'язку із застосуванням антибіотиків кількість захворювань пневмонії, за даними вітчизняних і зарубіжних авторів, зменшилася до 12-13% після чревосеченія і до 3-4% - після операцій інших типів.
Етіологія і патогенез. За тривалий період вивчення післяопераційної пневмонії були запропоновані різні концепції для пояснення частоти її виникнення. Американські клініцисти тривалий період часу дотримувалися теорії емболіческого генезу післяопераційної пневмонії. З цієї теорії емболії легенів можуть бути трьох типів: масивна емболія легеневої артерії з гострою смертю від шоку і асфіксії; емболія середньої величини, що приводить до утворення інфаркту; мізерно дрібні емболи, які за нормальних умов легеневого кровообігу протікають без закупорки дрібних судин і без освіти інфарктів. На думку авторів наведеній теорії, в 50% розвиток післяопераційної пневмонії залежить від закупорки бронхів, а в інших 50% - від закупорки судин легенів - легеневої емболії. Однак у більшості випадків при післяопераційної пневмонії ні клінічно, ні патологоанатомічним не знаходять типових для інфаркту легені змін, а виявляють осередкову пневмонію, дуже близьку до такої при чисто терапевтичних захворюваннях. К.А. Щукарєв, вивчаючи в клініці післяопераційну пневмонію і аналізуючи протоколи розтинів осіб, які померли після операцій, встановив, що інфаркти мали місце тільки у 2-3% всіх оперованих з ускладненнями в легенях.
Порівняльна частота випадків пневмоній після лапаротомії і відносна їх рідкість після обширних, важких втручань на кінцівках також говорять проти провідної ролі емболів в генезі післяопераційної пневмонії. Нарешті, виникнення пневмонії в ранні терміни після операцій також суперечить її емболіческого генезу. У невеликому відсотку випадків емболії, особливо мікроемболіі, можуть з'явитися причиною виникнення післяопераційної пневмонії, але зазначений чинник не може вважатися їх єдиною причиною.
Проте ряд спостережень і клінічна статистика показали, що в випадках, де застосовувалася місцева анестезія, також спостерігаються післяопераційні легеневі ускладнення.
Іноді відзначалося навіть сприятливий вплив наркозу - позитивне дію на загальний стан хворого, на перебіг рефлексів, на больову чутливість, дихання, кровообіг. Зіставлення частоти пневмонії при пораненнях і при операціях дає підставу говорити про позитивний сумарному вплив знеболювання на організм щодо обмеження патологічних легеневих реакцій. З цієї точки зору, чим здійснено знеболювання, тим сприятливішими його попереджувала вплив у відношенні легеневих ускладнень.
Деякі автори розглядали післяопераційні пневмонії як своєрідну алергічну реакцію, що виникає в результаті впливу на легені продуктів розпаду тканини. За О.М. Рубель, пневмонічний процес при цьому проходить дві фази - рефлекторно-гіпереміческіе і інфекційно-алергічну. Основне значення, на думку цих авторів, мають продукти тканинного обміну та денатуровані білки крові, що надходять у зв'язку з операційною травмою в загальний кругообіг крові і впливають на органи і тканини, у т. ч. і на легені.
При повторному внутрішньом'язовому та внутрішньовенному введенні собакам різних білків, зокрема продуктів аутолізу м'язової тканини, в легенях у піддослідних тварин (на секції) знаходили крововиливи в альвеоли і межуточную тканина, що нагадують дрібні інфаркти, але без ураження судин (Дюваль, Віні). На думку авторів, ці зміни є вираженням алергічної реакції легеневої тканини на вводяться білки. Роль бактерій у виникненні зазначеної реакції вторинна - вони розмножуються і активізуються у зв'язку з порушенням імунобіологічного рівноваги між ними і легеневою тканиною або пневмонічний процес є реакцією на присутність сапрофітної мікрофлори, що виникає внаслідок зміни реактивних властивостей легеневої тканини.
Алергічний фактор має, мабуть, певне, але не вирішальне значення у виникненні та розвитку післяопераційних пневмоній. Так, не можна встановити паралелізму між тяжкістю операції і частотою і ступенем легеневих ускладнень.
Однак немає сумніву в тому, що роль реактивності організму оперован...
