ОФІЦІЙНІ ДАНІ
П.І.Б.:
Рік народження:
Місце роботи:
Професія:
Домашня адреса:
Дата та час надходження: 10/V - 2012
Доставлений за напрямом бригади швидкої допомоги в терміновому порядку.
Діагноз при напрямі: ІХС. Прогресуюча стенокардія
Діагноз клінічний:
основний: ІХС. Прогресуюча стенокардія. Атеросклероз аорти, коронарних і мозкових судин. ГХ III ст., Ризик IV. p align="justify"> ускладнення: ХСН I ст, ФК I
супутні захворювання: ні.
СКАРГИ ХВОРОГО
При надходженні хворий пред'являв скарги на печіння за грудиною невеликої інтенсивності, іррадіює в обидві лопатки; на задишку при ходьбі (біль і задишка виникають при ходьбі до 250 метрів), зникаючу під час відпочинку; на головний біль стискає характеру.
На момент курації хворого турбувало відчуття дискомфорту в області серця.
ANAMNESIS MORBI
Вперше болі за грудиною стали турбувати хворого в 2010 році, спочатку у вигляді почуття дискомфорту при ходьбі до 700 метрів, що проходять після відпочинку, потім болі стали носити стискає характер. Хворий відзначає підвищення АТ протягом 10 років (максимальне АТ = 180/мм рт. Ст., В«РобочеВ» АТ = 140-130/мм рт. Ст.). При підвищенні артеріального тиску спостерігається головний біль пульсуючого характеру, запаморочення. У 2010 році звернувся в поліклініку за місцем проживання, де було призначено лікування препаратами В«НіфедипінВ», В«ПанангінВ», яке він дотримувався до теперішнього часу. З 8/V - 2012 роки відзначає погіршення самопочуття у вигляді появи печіння за грудиною, посилення задишки, недостатнього ефекту від прийому нітратів. 10/V - 2012 роки був доставлений бригадою швидкої допомоги в 14 (кардіологічне) відділення МРКБ. br/>
ANAMNESIS VITAE
Народився в м. ____ в сім'ї робітників другим за рахунком дитиною. Ріс і розвивався відповідно до віку. В школу пішов з 7 років. Після закінчення 8 класів отримав середню спеціальну освіту. Потім проходив військову службу в сухопутних військах. Працювати почав з 20 років за спеціальністю. З професійних шкідливих відзначає шум, запиленість, важка фізична праця. Одружений, має синів. Матеріально-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, домашнє. Сестра і сини здорові. Батьки померли в кардіологічному відділенні 4й міської лікарні (причини назвати важко). З перенесених захворювань у дитинстві відзначає простудні, вітряну віспу, в дорослому віці - хронічний панкреатит, хронічний холецистит (з 35 років), хронічний гастрит (з 20 років), МКБ (з 20 років). Оперативні втручання не проводилися. Шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю) заперечує. Алергологічний анамнез без особливостей. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання, контакт з інфекційними, високоліхорадящімі хворими протягом останніх тижнів заперечує. Гемотрансфузії не проводилися. p align="justify"> STATUS PRAESENS
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, положення активне. Температура тіла - 36,6 0 С. Вираз обличчя спокійний, привітне. Статура правильне. Конституція нормостеническая. Хода розмірене, легка, вільна. Шкірні покриви і видимі слизові бліді, звичайної вологості й еластичності. Висипки, расчесов, рубців, лущення немає. Нігті звичайної форми, без розшарування. Волосяні покриви збережені. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, без пухлиноподібних утворень, набряків, величина шкірної складки 2 см. Зміни стану зіва відсутні.
Серцево-судинна система
Пульс симетричний, ритмічний, ЧСС = 110 уд/хв, напружений, підвищеного наповнення, дефіцит пульсу відсутній. Судинна стінка щільна, гладка, неізвілістая. Пульсація артерій нижніх кінцівок збережена. АТ = 110/70 мм рт. ст. При огляді лівої половини грудної клітини серцевий горб, серцевий і верхівковий поштовх не визначаються. p align="justify"> При пальпації верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії, високий, резистентний. Перкусія серця:
Межі відносної тупості серця:
Права - в IV міжребер'ї на 1 см праворуч від правого краю грудини;
Ліва - у V міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі.
Межі абсолютної тупості серця:
Права - ...
