Смоленська Державна Медична Академія
Кафедра дитячої хірургії
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Спаечная хвороба черевної порожнини
Куратор: студент 4 а гр.
курсу, пед. ф-ту Кужненков А.В.
Смоленськ 2014р.
1. Паспортна частина
ПІБ хворого:
Вік: 04.04. 1999р.
Дата надходження в стаціонар: 04.03.2014г.
Початок курації: 13.03.2014г.
Клінічний діагноз:
Основний: спайкова хвороба черевної порожнини
Операція: 19.12.13г. апендектомія, 17.01.13г. аппендикулярний інфільтрат
. Скарги
На момент надходження: на біль в області післяопераційного рубця рубця, субфебрилітет, кашецеобразний стілець.
. Історія розвитку даного захворювання (Anamnesis morbi)
Дитина хвора з 19.12.13, коли була виконана операція з приводу деструктивного апендициту в Сафонівське ЦРЛ. 17.02.13 оперований в Ярцевской ЦРЛ з приводу апендикулярного інфільтрату. Через тиждень пояілісь ознаки спайкового процесу. Вступив до ДХО 04.03.14г.
. Історія життя (Anamnesis vitae)
. Сімейний анамнез і спадковість: народилася доношеною, вага при народженні 3200, другою дитиною в сім'ї.
. Дієтичний анамнез і звичні інтоксикації: знаходиться на штучному вигодовуванні. В даний час харчування повноцінне в кількісному і якісному відношенні.
. Перенесені захворювання та операції: ГРВІ, отит, бронхіт, на «Д» обліку у кардіолога - Міокардіодистрофія.
. Алергологічний анамнез: не обтяжений.
. Санітарно - епідеміологічний анамнез: проживає в місцевості благополучної в екологічному, радіаційному і епідемічному відношенні, в упорядкованій сухий теплою квартирі. В останні місяці щеплення проти інфекційних захворювань не проводилися.
. Фізичне дослідження (Status praesens objectives)
. Загальний огляд.
Загальний вигляд хворого: загальний стан середньої важкості, положення активне, свідомість ясна, настрій рівне, спокійне. Конституційний тип статури нормостеніческій. Особа звичайне, шкірні покриви блідо рожеві, чисті, сухі, еластичність і тургор шкіри в нормі. Висипу і інших патологічних утворень на шкірі немає.
Підшкірна жирова клітковина виражена слабо, розподілена рівномірно по всьому тілу.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, вологі, без патологічних змін.
Периферійні лімфатичні вузли доступні пальпації не збільшені, безболісні.
Видимих ??набряків не виявлено.
Т - 36,9 С.
. Дослідження по системам :) Серцево - судинна система.
Огляд: грудна клітка в області серця без змін. Патологічних пульсацій областях серця, судин шиї та епігастрії не визначається.
Пальпація: серцевий поштовх не пальпується, верхівковий поштовх візуально не визначається, пальпується в 5му міжребер'ї на 1 см медіальніше средінноключічной лінії.
Пульс - 80 уд/хвилину, ритмічний, звичайного наповнення і напруження, рівномірне, не прискорений.
Права межа відносної тупості на 0.7 см назовні від правого краю грудини. Верхня межа відносної тупості на рівні II ребра. Ліва межа відносної тупості - на 1.5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії.
Аускультація: тони серця ритмічні, звучні, шумів немає.
ЧДД - 21 на хвилину.) Дихальна система.
Огляд: Дихання через ніс не складно. Проекція придаткових пазух носа безболісна. Грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична, обидві половини її однаково беруть участь в акті дихання. Над і підключичні ямки симетричні, згладжені. Лопатки розташовані симетрично. Тип дихання - змішаний. Дихання середньої глибини, ритмічне. Частота дихання - 21 на хвилину. Додаткові дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть.
Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична. Голосоветремтіння звичайне, однаково проводиться в симетричних ділянках грудної клітини.
Таблиця 1
праве лёгкоелевое лёгкоеl.parasternalisв...
