1. Загальні відомості
. Казашка
. ТОО «М-Тех Сервіс», оператор
. 20.02.2015, 16: 10-16: 25
. Направив: ЧМУ Айгер
. Діагноз при вступі: Желче-кам'яна хвороба
Діагноз клінічний: Гострий калькульозний холецистит, Механічна жовтяниця, Холедолітіаз.
Скарги при надходженні: на інтенсивні, пекучі, що тиснуть болі в правому підребер'ї нікуди не ірадірующіе, не змінюються при зміні положення, що посилюються при прийнятті їжі (тижня не харчувалася), що продовжуються 3 дні, жовтушність шкірних покривів, потемніння сечі, нудота без блювоти і слабкість, печія.
За відчуттями пацієнтки вважає себе хворою на протязі останніх трьох днів, болі з'явилися в правому підребер'ї і епігастрії. Самовільно приймала Мезим, Фестал, Омез після яких характер болю не змінився, внаслідок цього звернулася до ЧМУ «Айгер», де після проведення УЗД черевного відділу, знайдені множинні конкременти в жовчному міхурі, холедоха розширений до 11 мм, внутрішньопечінковий протоки помірно розширені, висновок: гострий калькульозний холецистит. На основі вищесказаного і свідченнях біохімічного аналізу крові (підвищений білірубін, АЛТ, АСТ) спрямована в приймальне відділення ЛШМД, звідки була терміново госпіталізована в ОХО.
Народилася і росла в селі Кенькіяк, шоста дитина в сім'ї, пологи пройшли без ускладнень.
У дитячий сад не ходила, відставань у зростанні не спостерігалося, вчилася в 2 середній школі-ліцей, відвідувала хоровий спів, займалася вільною боротьбою з 12ти до 17ти років, менструальний цикл почався з невеликим запізненням до 14ти років , в 1983 році вступила в Актюбинский політехнічний коледж на спеціальність машинобудування і металообробка, нині незаміжня, є один син (22 роки), з 2002 року і донині працює оператором.
v Перенесені захворювання: Туберкульоз, хворобу Боткіна, сифіліс, онкологічні хвороби заперечує.
v Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, наркотиків заперечує, не обмежує в дієті
v Спадковість: Спадкових захворювань в роду немає.
v Аллергоанамнез: харчова, лікарська й інша непереносимість отсутствует.PRAESENS:
v загальний стан: середньо-тяжкий
v свідомість: ясне, неспокійне;
v положення: активне, безперестанку змінює становище, щоб зменшити біль;
v статури: нормостеническое.
v Зростання 165 см., вага 60 кг.
v Шкірні покриви:
v Шкірні покриви дуже жовтяничні, тургор незначно знижений. Слизові оболонки иктеричность.
v Підшкірна клітковина:
v Підшкірна клітковина розвинена помірно.
v Лімфатична система: потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Хворобливості в області пальпації не спостерігається. При огляді гіперемії шкірних покривів в областях розташування лімфатичних вузлів не відзначається.
М'язова система: розвинена помірно, симетрична, безболісна при пальпації, нормального тонусу. Місцевих гипертрофий і атрофий м'язів не виявлено.
Кісткова система і суглоби:
Кістково-суглобовий апарат без патології. Рухи в суглобах вільні, безболісні. Суглоби за формою не змінені.
Система дихання:
Верхні дихальні шляхи:
Паттерн дихання не змінений (15-16 дихальних рухів у хвилину)
Грудна клітка симетрична: лопатки та ключиці розташовані на одному рівні по відношенню один до одного. При диханні руху грудної клітки синхронні, допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Дихання змішаного типу з переважанням грудного. Ритм дихання правильний.
Пальпація: при пальпації болючості не виявлено. Резистентність незначно знижена. Голосоветремтіння, бронхофонія не змінені.
А) порівняльна: Над всіх легеневих полем чути ясний легеневий звук.
В) топографічна:
Таблиця 1
справаслеваВерхняя граніцаСпереді (над ключицею) 3 см3 смСзадіУровень остистого отросткаVII шийного позвонкаУровень остистого отросткаVII шийного позвонкаПоля Креніга6 см5 смНіжняя граніцаОкологрудінная лінія5 міжребер'ї ---- Середньо-ключичная лінія6 міжребер'ї ---- Передня пахвова лінія7 межреберье7 межреберьеСредняя пахвова лінія8 межреберье8 межреберьеЗадняя пахвова лінія9 межреберье9 межреберьеЛопаточная лінія10 межреберье10 межреберьеО...
