1. Паспортна частина
Ф. І.О .:
Вік: 46 років
Стать: жіноча
Місце постійного проживання:
Місце роботи: індивідуальний підприємець
Дата вступу в клініку: 15.10.2012г.
Дата курації 18.10.2012г.
Діагнози
Діагноз направив установи: Інфільтративний туберкульоз S 2 правої легені. БК (-). Цукровий діабет другого типу.
Діагноз при вступі: Туберкулома S 2 правої легені у фазі інфільтрації і розпаду
Діагноз клінічний: Туберкулома S 2 правої легені у фазі інфільтрації, розпаду і обсіменіння.
скарги хворої
на день надходження: немає
на день курації: слабкість, підвищена стомлюваність, задишка при фізичному навантаженні, підвищення артеріального тиску до 180 100 мм.рт.ст.morbi
Контакт з туберкульозним хворим не встановлений. Раніше туберкульоз не хворіла. Остання ФЛГ в квітні 2011 року - патології не виявлено. Флюогографіческі зміни в легенях у квітні 2012 року при проходженні планового медогляді. У квітні 2012 року виставлений діагноз: Туберкулома S 2 правої легені. З 3 травня призначено амбулаторне лікування по першому режиму від: R, H, Z, E отримала 90 доз. Наприкінці липня 2012р. зробила КТ в орігамі. З діагнозом туберкулома S 2 правої легені поступила в хірургічне відділення №1. На 1августа була призначена операція. т.к. інтубувати хвору не вдалося, операція була скасована. З 7 серпня переведена на фазу продолженія- H, Z. Після контрольної КТ звернулася в диспансер №1. 15.12.2012г. поступила на стаціонарне лікування в ГБУЗ ОКТД стац. №3.vitae
Уродженка Астраханській області проживає в селищі В.Баскунчак в приватному будинку з зручностями. Перебуває у шлюбі. Живе з родиною. Сім'я: чоловік, 2 дочки (24 і 25 років), обстежені, патології не виявлено. Освіта середня, працює індивідуальним підприємцем, має промисловий магазин. Гінекологічний анамнез: Менструації з 14 років, регулярні. Цикл припинився в 2003р. після ампутації матки. Вагітностей 3, пологів 2.
Перенесені захворювання: кір, епідемічний паротит в дитячому віці, міома матки в 2003году. Операція - ампутація матки з резекцією правого яєчника. Реципієнт СЗП в 2003 році. Страждає на цукровий діабет 2 типу, інсулінозалежний з 2011р. Приймає актрепід 8 ОД * 3р д, Протофан вранці 10 ОД, ввечері 12 ОД. Також у хворої артеріальна гіпертонія з 2003 року, приймає еналаприл 5 мг по 2 таблетки, індапамід 1 таб * 1р д вранці. Хронічний панкреатит, приймає панкреатин, карсил.
Онкологічні захворювання, ЯБЖ заперечує.
Алергічний анамнез: контактний дерматит на лейкопластир.
Епілепсію і ЧМТ, ВІЛ заперечує.
Епідеміологічний анамнез: шкір. вен. захворювання, вживання наркотичних речовин заперечує. Шкідливих звичок немає.
У зонах позбавлення свободи не находілась.praesens
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне. Температура тіла 36.6 ° С. АД 130 80 мм.рт.ст. Зріст - 164 см. Вага - 99 кг. Тип конституції - гиперстенический: епігастральній кут - близько 120 0; тулуб і кінцівки розвинені пропорційно. Шкіра смаглява. Ділянок гіпер- і депігментації немає. Тургор шкіри в нормі. Шкірних висипань немає. Рубцов БЦЖ - 1 (d=0,7 см) .Відімие слизові рожеві, вологі, чисті, блискучі, без висипань. Розвиток підшкірної клітковини виражене. Величина складок підшкірної клітковини під ключицею дорівнює 3 см, на животі на рівні пупка - 5 см, однакові на симетричних сторонах.
. Результати огляду
Опорно-рухова система
М'язи розвинені симетрично, тонус нормальний, сила в симетричних м'язах плеча однакова. При пальпації м'язи безболісні. Кінцівки симетричні, без деформацій. Суглоби анатомічної конфігурації, шкіра над ними не змінена. Температура над суглобами не змінена. Рухи в суглобах в повному обсязі. Кінцівки симетричні, без деформацій.
СИСТЕМА ДИХАННЯ
Дихання через ніс вільне, не утруднене. Форма грудної клітки нормальна. Деформацій немає, викривлень хребта немає. Права і ліва половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний. Частота дихання на хвилину - 16.
При пальпації грудної клітки безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння не змінено. Перкуторний звук ясний, легеневий. Порівняльна перкусія без змін.
