ГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет
ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації ».
Кафедра внутрішніх хвороб №2
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: ______
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості
Куратор:
Студент 618 групи лікувального факультету
Мерзляков Артем Євгенович
Красноярськ 2014
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
позалікарняна пневмонія кашель
П.І.Б. хворого: ______
Дата та час надходження: 9.11.2014г. 11:31
Дата курації: 12.11-15.11.2014г
Стать: Жіночий
Вік: 18 років.
Професія та місце роботи: Студентка
Домашня адреса: г.Красноярск, _____
Діагноз при вступі: позалікарняна пневмонія.
СКАРГИ
На підвищення температури тіла до 38,7 С, озноб, пітливість, сухий кашель, біль у нижніх відділах правої половини грудної клітки, що підсилюється при кашлі, глибокому вдиху, загальну слабкість, головний біль, ломоту в тілі , зниження працездатності.
MORBI
Вважає себе хворою з кінця жовтня, коли вперше з'явився кашель і нежить, температура тіла не підвищувалася. Лікувалася самостійно: грудний збір, синекод, борсуковий жир, амоксицилін - без ефекту. C 09.11.14- температура підвищилася до 37,7 C, потім максимально до 38,7С, викликала СМП, доставлена ??в ПО ККБ№1. При обстеженні на R-графії ОГК: Ознаки вогнищевої пневмонія в н/частці правої легені. В аналізах крові: лейкоцитоз 15,19. Госпіталізована в пульмонологічне відділення для лікування.
ANAMNESIS VITAE
Побутовий анамнез: Житлові умови сприятливі.
Характер харчування: Харчується 2-3 разів на день.
Перенесені захворювання: Пневмонія від 2012р
Операції: заперечує
Венеричні захворювання, малярію, тифи, туберкульоз, гепатити, цукровий діабет, виразкову хворобу, бронхіальну астму, онкологічні захворювання заперечує.
Сімейний анамнез: не обтяжений
Шкідливі звички: Заперечує
Алергологічний анамнез: Алергічні реакції на лікарські засоби, харчові продукти, предмети побутової хімії, на укуси бджіл, комарів, бліх, клопів і інших комах, рослини, пил, домашніх тварин заперечує.
Гінекологічний анамнез: Менструації c 14 років, регулярні, вагітностей 0
ВТЕ
Виписати довідку учня з 9.11.14
PREAZENS
Загальний огляд.
Стан: Середньої ступеня тяжкості обумовлено інтоксикаційним синдромом.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: правильне, нормостеніческій конституційний тип. Зростання 165 см, вага 65кг.
Температура: 38 С.
Шкірні покриви чисті, теплі, нормальної вологості, тургор нормальний, еластичність помірна. Набряки: ні. Слизові чисті. Лімфатичні вузли не візуалізуються, не пальпуються
При огляді кісткової системи деформацій немає.
Суглоби звичайної конфігурації, симетричні.
Рухи в суглобах не обмежені
Дихальна система.
Огляд: дихання через ніс утруднене.
Дихання ритмічне, ЧДД 18 на хвилину. Тип дихання грудний. Сатурація О2- 97 Грудна клітка нормостеніческоготипу, асиметрії не спостерігається. Обидві половини активно учавствуют в акті дихання.
Пальпація: Еластичність грудної клітини удовлетварітельная. Епігастральній кут 90 град.
Глосовое тремтіння посилене в нижніх відділах справа.
Перкусія: відзначається тупий перкуторний звук в нижніх відділах справа.
Топографічна перкусія
Висота стояння верхушекспередіслеваСпереді3см вище рівня ключіци3 см вище рівня ключіциСзаді На 1,5 см. латеральнее остистого відростка VII шийного хребця На 1,5 см. латеральнее остистого відростка VII шийного хребця
