Державне бюджетне освітня установа
вищої професійної освіти
Московський Державний
медико-стоматологічний університет імені А.І. Євдокимова
Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Стоматологічний факультет
Історія хвороби
Виконав:
Студент 5 курсу група 37 група
джутово А.В.
Москва +2014
Критерії оцінки виконання кваліфікаційної роботи
Перелік маніпуляційБалл махБалли студентаПравільность використання засобів індивідуального защіти5Організація робочого місця (положення пацієнта raquo ;, лікаря, установка освітлення, підбір інструментів, матеріалів) 5Клініческое обстеження стоматологічного пацієнта: Збір анамнезу Проведення огляду, в тому числі інструментального Використання додаткових методів дослідження 5 +5 5Правільность постановки діагноза10Развернутий план лікування паціента10Оформленіе документаціі10Правільность виконання лікувальних меропріятій20Моніторінг проведеного леченія5Профілактіка помилок та ускладнень лікування 5Коммунікація при прийомі паціента5Рекомендаціі лікаря пацієнту після леченія5Общій балл100 стоматолог зуб анамнез діагноз
Історія хвороби
Код форми по ОКУД ____________ Код закладу за ЗКПО ____________ Міністерство охорони здоров'я РФ КДЦ МГМСУМедіцінская документація Форма № 043/у вуст. Мінздравом СРСР 04.10.80 №1030Медіцінская карта стоматологічного хворого №6404-014 2014г.Фамілія, ім'я, отчествоПол м Адреса Росія, г. Москва, пр-кт Ленінградський Вік 21 року професії не работаетДіагноз зуб 1.6 К02.1 Карієс дентінаЖалоби: зуб 1.6 -біль у від хімічного подразника (солодкого), проходить після усунення подразника, наявність полості.Перенесенние і супутні захворювання. Дитячі інфекційні захворювання (вітряна віспа, краснуха, кір, скарлатина), грип, ГРВІ. Зі слів пацієнта алергічна реакція на харчові та лікарські продукти заперечує. Зі слів пацієнта наявність у батьків і родичів таких захворювань як туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні захворювання, злоякісні новоутворення, пародонтит, пародонтоз, отріцает.Куреніе, вживання алкоголю, наркотики отріцает.Со слів пацієнта зуби чистить 2 рази на день, щіткою з м'якою щетинкою, флоси НЕ іспользует.Развітіе справжнього захворювання. Зі слів пацієнта зуба 2.6 став турбувати 1 місяць тому. До лікаря не зверталася. Останній раз була у лікаря-стоматолога 7 місяців тому, з приводу видалення зуба 4.8.
ДАНІ об'єктивного дослідження, ЗОВНІШНІЙ ОСМОТРСостояніе задовільний. АД 120/80 мм.рт.ст. Р - 68 ударів на хвилину, ритмічний. Тип статури: мезоморфних. Зростання 168 см. Вага 52 кг. Температура тіла - 36,7С.Умеренная ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини. Галітоз отсутствует.Конфігурація обличчя не змінена. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, чисті. Червона облямівка губ без змін. Кути рота без видимих ??патологічних ізмененій.Затилочние лімфатичні вузли не пальпуються. Завушні лімфатичні вузли не пальпуються. Привушні лімфатичні вузли не пальпуються. Піднижньочелюсних лімфатичні вузли: кількість 4, не пальпуються. Підборіддя лімфатичні вузли не пальпуються. Шийні лімфатичні вузли не пальпуються. Бічні поверхні шиї: не пальпуються Надключичні і підключичні лімфатичні вузли не пальпіруютсяВЧНС- відкривання рота вільне, без особливостей.
Огляд порожнини рота
ccс018171615141312112122232425262728484746454443424131323334353637380пппп
Стан зубів
Умовні позначення:
відсутні - О,
корінь - R,
карієс - С,
пульпіт - Р,
періодонтит - Pt,
пломбований - П,
пародонтоз - А,
рухливість - I, II, III (ступінь),
коронка - К,
штучний зуб - І
Зуб - 1.6
Об'єктивно: на жувальній поверхні зуба 1.6 відзначається глибока каріозна порожнина заповнена розм'якшеним дентином.
Зондування болісно по дну.
Перкусія зуба безболісна. Патологічна рухливість зуба відсутня
Зуб 1.7.
Об'єктивно: визначається пігментація фісур, зонд не затримується.
Перкусія зуба безболісна. Патологічна рухливість зуба відсутня
Зуб 2.7
визначається пігментація фісур,...
