ТИХООКЕАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра психіатрії та неврології
Зав. кафедрою: д.м.н., професор Ульянов І. Г.
Викладач: д.м.н, професор Гуляєва С. Е.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз
Основний: Ішемічний інсульт в басейні правої СМА від 29.03.2015 року. Гострий період. Атеротромботичний тип. Центральний лівобічний геміпарез і гемігіпестезія. Центральний парез VII і ХII пари ЧМН зліва.
Супутній: Гіпертонічна хвороба III ступеня
Виконала: студентка 402 гр. л/ф
Барабаш А.С.
Владивосток
рік
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б:
Вік: 48 років
Пол: М
Національність: російська
Сімейний стан: не одружений
Професія: водій
Місце проживання:
Дата вступу в клініку: 29.03.2015
СКАРГИ
На слабкість в лівій руці і її оніміння, а також на порушення мови.
ANAMNESlS MORBI:
Увечері 29 березня став відчувати оніміння в лівій руці, вона стала слабкою. Тоді ж зателефонував одному і зазначив, що не може виразно висловитися, мова порушена. Після викликав бригаду швидкої медичної допомоги, яка його доставила в стаціонар КГБУЗ ВКБ №1. Лікар швидкої констатував артеріальний тиск - 260/120 мм. рт. ст
АNАМNЕSIS VITAE:
Вірусні гепатити, туберкульоз, венеричні захворювання та СНІД заперечує. Травм, операцій і ЧМТ не було. Алергічний анамнез не обтяжений. Підвищення АТ з 35років. Матеріально-побутові умови в різні періоди життя задовільні. Спадковий анамнез: у матері пацієнта була гіпертонічна хвороба, ожиріння. Шкідливі звички: не курить. Зловживання алкоголем і застосування наркотичних речовин заперечує. Професійні шкідливості відсутні.
STATUS PRAESENS:
Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Температура тіла нормальна (36,6). Звернену мову розуміє. Має 4 ступінь ожиріння. Зріст 173 см, вага 199 кг.
Шкірні покриви, видимі слизові оболонки рожевого кольору, нормальної вологості; підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно.
Потиличні, шийні, привушні, передньошийні, підщелепні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові і підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Слабко виражені набряки визначаються в області гомілковостопного суглоба. Ступінь розвитку м'язів і їх тонус нормальний. Тремтіння і тремор окремих м'язів відсутня. Деформація кісток і зміна кінцевих фаланг пальців кистей і стоп не виявляється. Конфігурація суглобів нормальна, колір шкіри і місцева температури в області суглобів також у нормі. Викривлення хребта немає.
Органи дихання: Грудна клітка гиперстеническая. Тип дихання - змішаний, ЧД - 21 в хвилину, дихання через ніс вільне; безшумне, ритмічне, помірної глибини. При пальпації грудна клітка безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Нижня межа легень в межах норми. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно - дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи ССС:
Межі відносної тупості серця:
Ліва: в 5 міжребер'ї на серединно-ключичній лінії
Права: в 4 міжребер'ї на 1см назовні від правого краю грудини
Верхня: на 3 ребрі, по лівій окологрудінной лінії.
Конфігурація серця нормальна. Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї дорівнює 7 см. Аускультація: тони серця ясні, чисті, ритмічні, акцент другого тону в точці вислуховування аортального клапана. ЧСС - 95. Шуми і патологічні ритми не вислуховуються. Розщеплення і роздвоєння тонів не виявлено. Шум тертя перикарда відсутня. А/Д 140/90 мм. рт. ст.
Органи травлення: Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішній поверхні губ, щік, неба рожевого кольору, чиста. Мигдалини не збільшені. Живіт правильної форми, звичайних розмірів, при пальпації - м'який, безболісний. Рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика шлунку і кишечника відсутня. Підшлункова залоза при пальпації безболісна, розміри печінки по Курлову:
) 10см
) 9см
) 8 см
...
