Міністерство охорони здоров'я РФ
Алтайський державний медичний університет
Кафедра внутрішніх хвороб стоматологічного, педіатричного та медико-профілактичного факультетів
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
ОСНОВНИЙ ЗАХВОРЮВАННЯ:
ІХС: стенокардія напруги (стабільна) III Ф.К.,
Гіпертонічна хвороба: IIIстадіі, 3 ступеня., ПІМ (1998 р.) ступінь ризику 4.
УСКЛАДНЕННЯ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ:
ХСН II А. 3 ф.к.
СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:
Виразкова хвороба ДПК, ремісія
Барнаул-2008
Скарги
Основні:
1. Періодичні приступоподібні болі за грудиною (1-2 рази на добу), мають стискає характер, иррадиирующую в ліве плече і в ліву лопаткову область, виникає при нервово-психічної і фізичної навантаженнях (хвилювання, підйом на 1 поверх, ходьбі по рівній місцевості в помірному темпі на відстань 100-150 м.), триває близько 15 хв. напад купірується сублінгвальним прийомом нітрогліцерину 1-2 таб через 4-5 хв. Під час нападу з'являється важкість у голові, в потиличній її області.
2. Задишка виникає на вдиху при фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьбі по рівній місцевості в помірному темпі на відстань 100-150 м.), проходить самостійно в спокої.
3. Скарги на періодичні головні болі ниючого характеру, великої інтенсивності, з локалізацією в лобовій і потиличної областях, які виникають при психоемоційному напруженні, фізичному навантаженні, тривають 15-20 хвилин, полегшуються прийомом гіпотензивних засобів (енап, гіпотіазид, престаріум, арифон).; на запаморочення, шум у голові, миготіння В«мушокВ» перед очима, хиткість ходи, що виникають при психоемоційному напрузі, фізичному навантаженні.
4. Погіршення зору в останні 1,5 року.
Додаткові:
1. Часта печія.
2. Протягом 2 років мучиться запорами по 3-4 дні (купірує прийомом препарату В«СеннаВ»)
3. Слабкість, нездужання.
4. Часте сечовипускання.
В
Anamnesis morbi
Хворим вважає себе з 1978 року, коли після фізичного навантаження почали з'являтися задишка, інтенсивні болі в області серця стискає характеру, які не залежать від фази дихання, за допомогою до лікаря не звертався, лікувався самостійно напади купировал сублінгвальним прийомом нітрогліцерину 1-2 таб. З 1996 року постійно приймає нітрогліцерин. У 1997 році за допомогою не звертався. У 1998 році болю посилилися, напади почастішали, звернувся за допомогою до лікаря, на прийомі у лікаря було зареєстровано підвищення АТ до 180/100 і ознаки перенесеного інфаркту міокарда на ЕКГ. Після обстеження був поставлений діагноз В«ІХС: стенокардія напруги, ПІМ, Гіпертонічна хвороба В». Було призначено лікування (за давністю років назви препаратів не пам'ятає). Після прийому препаратів напади стали рідше, болі стали менш інтенсивними. У 1999-2000 рр.. продовжував прийом препаратів (але не регулярно), за допомогою в лікарні не звертався, стан розцінював як задовільний.
У 2001 році різко погіршився стан (інтенсивні болі за грудиною, задишка, запаморочення, болі в потиличній області) був госпіталізований з діагнозом ІХС, прогресуюча стенокардія, Гіпертонічна хвороба погіршення. 2002-2007 брав призначені препарати (назви не пам'ятає у зв'язку з погіршенням пам'яті), періодично спостерігався у лікарів.
В даний час поступив в плановому порядку для уточнення діагнозу і підбору терапії.
Anamnesis vitae
Загально біографічні відомості. Хворий народився в селі ______________. Алтайського краю в 1923 р. У 1942 р. пішов на військову службу, служив у різних містах, часто міняв місце проживання. З 1969 р/живе в м ______________. p> Соціальний анамнез. Народився в селянській родині, сімейна обстановка була благополучною. Був 2 дитиною в сім'ї. Достаток сім'ї середній, умови харчування хороші. Дитинство: у дитинстві був здоровою дитиною, частими простудними, запальними захворюваннями не страждав. Ріс і розвивався відповідно віку, у навчанні та фізичному розвитку не відставав від однолітків.
Професійний анамнез. У 1942 році пішов на військову службу. Після армії працював у льотному училище, де, за словами хворого, переніс значні фізичні та емоційні навантаження. У 1980 р. звільнився з військової служби, після чого трудовою діяльністю не займався.
Побутовий анамнез. Під час військової служби житлові умови не завжди були задовільними. Зараз санітарно-гігієнічні умови життя хороші, харчування регулярне 3 разове, калорійне.
Страховий анамнез. Пенсіонер. Не працює з 1980 р. непрацездатний з 1980 року. p> Перенесені захворювання. Поранень, контузій не було. Переніс апендоектомію. p> Туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання, психічні травми заперечує.
Епідеміологі...
