1. Паспортні дані
народився 03.09.1955г./59 років
російська
пенсіонер
одружений
дата захворювання - 2010 рік
дата надходження - 27.02.2015г
дата випіскі-
діагноз при поступленіі- ІХС, ПІКС (2010р), пароксизмальна форма фібриляції передсердь, ГБ IIIст.
діагноз клінічний -ІБС, ПІКС (2010р.), порушення ритму за типом фібриляції передсердь, пароксизмальна форма аритмії, ГБ III ст., ХСН II ст.
діагноз заключний: основне захворювання: ІХС, ПІКС (2010р, ГБ III ст., АГ 3 ст, ризик 4 Ускладнення основного: порушення ритму за типом фібриляції передсердь, пароксизмальна форма аритмії ХСН II ст.
Супутні захворювання ЯБ, стадія ремісії, МКБ, ЖКБ
виконані операції-
результат захворювання -
. Скарги на момент надходження
При надходженні пацієнт скаржився на задишку, яка спостерігалася при підйомі по сходах на 3 поверх, загальну слабкість, біль при фізичному навантаженні в лівій подлопаточной області, набряки нижніх кінцівок, що супроводжуються виникненням больового синдрому до вечора з наростанням пастозности.
3. Історія цього захворювання
З 2010 року відзначає періодичні порушення ритму. У цьому ж році переніс обширний інфаркт лівого шлуночка. Було проведено стаціонарне лікування-стабілізація стану. Пацієнт пройшов реабілітаційний період, був виписаний під спостереження дільничного терапевта. У період з 2011-по 2012 рік два рази на рік госпитализировался для стаціонарного лікування та діагностики стану після перенесеного інфаркту міокарда. У період з 2012 по 2014 пацієнт відмовлявся від госпіталізації у письмовій формі посилаючись на хороше загальний стан і відсутність скарг.
. 12.2014 року був госпіталізований МУЗ ЛРБ? 2 з діагнозом «Гострий тромбоз глибоких вен правої нижньої кінцівки. ІХС. Постінфарктний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III ступеня, ризик 4. У стаціонарі йому були виконано УЗД черевної порожнини та нирок, ЕГДС, Рентгенографія органів грудної клітки. У відділенні хірургії отримував протизапальну терапію, антикоагулянти, загальнозміцнювальну терапію, венотоніки, перев'язки з гепариновой маззю. На тлі проведеного консервативного лікування була відзначена позитивна динаміка, стан хворого покращився, набряк в динаміці зменшився.
Спостерігав погіршення свого стану в останні 3 тижні до надходження в стаціонар. На момент надходження в стаціонар хворий приймає такі препарати: аміодарон (200mg по 1 таблетці 3 рази/день), Торвакард (10mg по 2 таблетки на день), венарус (по 1 таблетці 2 рази на день), зілт (75mg в день)
4. Історія життя хворого
Народився 03.09.1955 року, в Рязанській області. Єдина дитина в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Після закінчення школи відслужив в армії 2 роки. Після армії закінчив ПТУ за фахом тесля.
Сімейний анамнез: одружений з 1973 року має сина 36 років і дочка 30 років.
Спадковість: мати померла від інсульту (страждала гіпертонічною хворобою).
Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 19 років. Робочий день був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з важким фізичним навантаженням. На останньому місці роботи працював 1,5 року теслею в ЖЕКу. Відпустка надавався щорічно, як правило в літній час.
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Харчується 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.
Епідеміологічний анамнез: ВІЛ, гепатити, туберкульоз заперечує. Гемотрансфузії заперечує.
Шкідливі звички-заперечує
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не зазначає.
Страховий анамнез: інвалід II групи.
. Дані об'єктивного обстеження
Загальний стан хворого задовільний. Температура тіла при вступі 36,8 градусів за Цельсієм. Положення хворого активне. Гіперстенічна тип статури. Висота 168см. Вага 90 кг.
Шкірні покриви і слизові оболонки нормальної забарвлення. Желтушности немає. Тургор в нормі, шкірні покриви сухі.
Підшкірна жирова клітковина помірно-розвинена. Набряки нижніх кінцівок.
Периферійні лімфатичні вузли в нормі, безболісні.
Загальний розвиток м'язової системи хороше, болючості при пальпації немає. Деформацій кі...
