Казанської державної МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
Завідувач кафедри, д.м.н., Заслужений діяч науки РТ,
професор В.Н.Ослопов
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого, 84 роки
ДІАГНОЗ
Основний: ІХС, стенокардія напруги ФК II. Порушення ритму. Постійна форма фібриляції передсердь нормосістоліческая форма. Гіпертонічна хвороба III ст. Недостатність трикуспідального клапана вираженому ступені, мітрального клапана незначній мірі, аортального незначній мірі атеросклеротичного генезу Супутній: Гепатоз. Хронічний холеоцістіт. Панкреатит у стадії ремісії. Двосторонній нефролітіаз. Анемія середнього ступеня тяжкості змішаного генезу (ЗДА + АХЗ)
Казань, 2015
1. Паспортна частина
Вік: 84
Освіта: середня.
Місце роботи: пенсіонер, ветеран праці.
Сімейний стан: одружений.
Дата надходження: 29.03.15
Ким доставлений: СМП.
Дата курації: 1.04.15.
Скарги на момент курації: на болі за грудиною і в області серця
стискає характеру, і иррадиирующие в ліве плече, руку, ліву лопатку (з онімінням), що виникають після фізичного навантаження (підйом не більше ніж 2 поверх), а іноді вночі, супроводжуються запамороченням, пітливістю, утруднення дихання переважно на вдиху. Головну біль (у скронях, важкість у потилиці). Болі купіруються прийомом нітрогліцерину під язик.
Скарги на момент надходження: на болі за грудиною, і в області серця стискає характеру, і иррадиирующие в праве плече і руку, праву лопатку, виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3-4 міс.) вночі; на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні їм. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням. Болі в області серця проходили після прийому нітрогліцерину, однак в останній раз після прийому нітрогліцерину болі зменшилися але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя, більшою мірою по зовнішньої поверхні).
Також пред'являв скарги на головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), підвищений АТ (максимально 220/100, робоче 130/100-90) .За останній місяць відзначає появу набряків. За останній тиждень посилилися набряки - з'явилися на стопах, гомілках, стегна, набряк мошонки, рук.
За час перебування в клініці хворий відзначає деякий уражень нападів болів, що пов'язує з проведеним лікуванням і зменшенням фізичного навантаження, головні болі, запаморочення в даний час не турбують. Болі за грудиною швидко знімаються нітрогліцерином.
2. Анамнез захворювання
У 1977 р (47 років) стали турбувати тиснуть болі в області серця, що виникають при сильному фізичному навантаженні і швидко проходять в спокої; нетривалі, слабо інтенсивні; неіррадіірующіе. У цей період хворий нікуди не звертався і не лікувався. Через 4-6 років (1983р.) Болі за грудиною стали виникати частіше і при менш вираженою навантаженні, давить, що стискає біль виникала при підйомі на 4 поверх і при швидкій ходьбі, з цього приводу звернувся до дільничного лікаря, поставлений діагноз не пам'ятає, за призначенням лікаря став приймати при появі болю нітрогліцерин. До 1990 г. (60 років) загальний стан погіршився. Болі придбали інтенсивний характер; тиснуть, що стискають, пекучі, як раніше неиррадиирующие, купирующиеся тільки після прийому 2 табл. нітрогліцерину. Болі стали виникати при незначному фізичному навантаженні, а також на тлі емоційного збудження. Хворий був різко обмежений в активності, не міг пройти більш 200м. і піднятися на 2 поверх.
А також болі стали виникати при виході на холод і рано вранці. З'явилася задишка при ходьбі, слабкість. Болі в спокої в той час заперечує. Звернувся з приводу наростання інтенсивності болю в дільничну поліклініку, де був поставлений (в 1990р.) Ds: ІХС: стенокардія напруги III Ф.К. Ускладнена:
недостатність кровообігу II а. За призначенням лікаря став приймати для купірування болю нітросорбід.
У перебігу 1996 р неодноразово намагався знизити дозу нитросорбида, в результаті чого постійно виникали болю. 4 листопада 1997 на третій день прийому сиднофарма раптово виникли різкі інтенсивні болі за грудиною давить, який стискає характеру. Напад виник без будь...
