Департамент освіти міста Москви
Державне бюджетне освітня установа вищої професійної освіти міста Москви
Московський державний медико-стоматологічний університет імені А.І. Євдокимова міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Факультет лікувальний
Кафедра «Інфекційних хвороб та епідеміології»
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз: Інфекційний мононуклеоз, середньотяжкий перебіг
Студент-куратор Зеленов С.Н.
група V курс
Викладач к.м.н.,
асистент Давидова І.В.
Москва, 2 014
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
. П.І.Б. Іванов
. Вік: 41 рік.
. Місце проживання: Москва
. Професія: тренер з фітнесу
СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ
Скарги на загальну слабкість, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 38,5 0 С; біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, двосторонню припухлість в області шиї.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворим з 11.05.14, коли вперше відчув загальну слабкість, дискомфорт у горлі. Пізніше з'явилася субфебрильна температура, частіше ввечері, збільшення шийних лімфатичних вузлів. Звернувся в поліклініку за місцем проживання, був призначений сумамед і полоскання горла розчином фурациліну - без ефекту. Повторно звернувся в поліклініку. Були взяті аналізи крові (зі слів), за результатами їх - направлення на стаціонарне лікування. Госпіталізований у Інфекційну клінічну лікарню №2 23.05.14 з попереднім діагнозом направив установи Інфекційний мононуклеоз.
епідеміологічного анамнезу
У 2013 році хворий виїжджав до Австралії. У лютому 2014 року було відрядження в Сочі і в Америку, під час і після якої почував себе добре. Працює в колективі.
СТАН ПРИ ВСТУПІ
Стан середнього ступеня тяжкості, температура тіла 37,7єС. Шкіра жовтуватого забарвлення, висипки немає. Склери иктеричность. Слизова ротоглотки жовто-рожева. Мигдалини помірно гіперемована, набряклі. Периферійні лімфатичні вузли: збільшені підщелепні, шийні, потиличні, пахвові, пахові, хворобливі, розміром до 2,5 см. Носове дихання вільне. У легенях дихання жорстке, хрипів немає. ЧДД 18 в хвилину. Тони серця ясні, ритмічні. РS ритмічний, 72 удари на хвилину, АТ 110/70 мм рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка збільшена + 2-2,5 см від краю реберної дуги, гладка, безболісна. Селезінка не пальпується. Симптом поколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Стілець оформлений. Сеча темно-жовта, дизуричні явищ немає.
Контактний, орієнтований в часі і просторі, адекватний. Слухових і зорових галюцинацій немає. Менінгеальних знаків немає.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився і ріс в Москві. Розвивався відповідно статтю і віком. Матеріально-побутові умови хороші. Харчування різноманітне, калорійне.
Перенесені захворювання: Кір, Вітряна віспа, Герпетичний везикулярний дерматит.
Перенесення травми: розрив двоголового м'яза стегна лівої нижньої кінцівки.
Перенесення операції: остеосинтез 5 плеснової кістки лівої стопи.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Алергологічний анамнез: алергія на побутовий пил. На лікарські препарати, сироватки і вакцини непереносимість заперечує.
Status Praesens (на момент курації)
Загальний стан хворого: середнього ступеня тяжкості.
Стан свідомості: ясне.
Положення хворого: активне.
Статура: правильне
Конституція: нормостеническая.
Постава: пряма
Огляд особи: вираз обличчя спокійний. Носогубних складка симетрична. Ширина очної щілини нормальна. Очі чисті. Забарвлення кон'юнктив блідо-рожева. Забарвлення склер злегка иктеричностью. Форма зіниць правильна.
Шкірні покриви: жовтуватого забарвлення. Вологість шкіри помірна. Тургор збережений.
Придатки шкіри: волосся світле. Оволосененіе за чоловічим типом. Нігті правильної форми, з поздовжньою исчерченностью.
Видимі с...
