Департамент охорони здоров'я міста Москви
Державне освітній заклад
Середнього професійної освіти міста Москви
Медичний коледж № 7
Департаменту охорони здоров'я міста Москви "
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз: Інфекційний мононуклеоз
Куратор-студент
312 групи 3курса
відділення "Лікувальна справа"
А. Д. Ніколаіді
Москва 2010
Попередні відомості про хворого
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта:
Вік хворого (дата народження): 26 років
Стать: чоловік
Сімейний стан: неодружений
Освіта: незавершена вища
Професія, посада (Інвалідність, безробітний): студент 4 курсу РУДНК, юрист в "Представництві Юралік Консалтинг "
Місце проживання: м. Москва
Дата і час надходження: 16. 04. 2010 у 21:30/22:00
Побічні дії ліків: немає
Ким направлений хворий: швидка допомога
Діагноз направітельний: Лихоманка неясної етіології. Діагноз при вступі: Ендогенна інфекція
Діагноз клінічний: Інфекційний мононуклеоз, середньотяжкий форма перебігу. p> Дата встановлення клінічного діагнозу: 21.04.2010
Скарги при надходженні
15.04.10 днем, з'явилися температура до субфебрильних цифр, незначні болі при ковтанні, дискомфорт у горлі, на наступну добу температура піднялася до 38,5 приєдналася слабкість, головний біль, була одинична ефемерна висип на обличчі розміром близько 4 см, і однократне потемніння сечі.
Деталізація скарг при захворюванні різних органів
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Скарг не пред'являє. Форма грудної клітки правильна, нормостеническая, симетрична. Надключичні і підключичні ямки не виражені.
Дихальні руху ритмічні, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Переважає черевний тип дихання. Число подихів у 1 хвилину - 18, ритм правильний. Грудна клітка при пальпації безболісна, цілісність ребер порушена, поверхня їх гладка.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневої звук. При топографічної перкусії межі легень визначаються:
Верхня межа легень
Висота стояння верхівки спереду: на 2 см виступають над ключицями.
Висота стояння верхівки ззаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Нижня межа легень
Права легеня Ліва легке
Окологрудінная лінія 5 межреберье -
Среднеключичной лінія 6 ребро -
Передня пахвова лінія. 7 міжребер'ї 7 міжребер'ї
Середня пахвова лінія. 8 ребро 8 ребро
Задня пахвова лінія. 8 міжребер'ї 9 ребро
МПРБФПЮОБС лінія. 10 ребро 10 ребро
Навколохребцеві лінія. Остистий відросток 11 грудного хребця. p> Аускультація легень:
Над легкими з обох сторін визначається везикулярне дихання. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври невислуховується.
Бронхофонія - збережена над усіма відділами бронхів.
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Видимих ​​атипових пульсацій в ділянці серця не виявляється. Набухання шийних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні. Верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї зліва на среднеключичной лінії. Площа обмежена, 1,5-2см. Серцевий поштовх, феномени діастолічного та систолічного тремтіння в прекордиальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації пальпаторно не визначаються. Зон гіперестезії і зони пальпаторной болючості не виявлено. Пульсація скроневих артерій і дистальних артерій нижніх кінцівок збережена, однакова з обох сторін.
Перкусія:
межі відносної тупості серця
верхня - 3-е міжребер'ї
ліва - на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії по 5-му межреберью
права - по правому краю грудини 4-е міжребер'ї
поперечник відносноїтупості серця 11 см
ширина судинного пучка 7см
При перкусії серця у хворого ніяких відхилень від норми не виявлено.
Аускультація:
При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу. Серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80/мін. Тони серця ритмічні, ясні, що не розщеплені. Співвідношення гучності тонів не змінено: над верхівкою серця і біля основи мечоподібного відростка перший тон голосніше другого, над аортою і легеневою артерією другий тон голосніше першого.
Артеріальний тиск 115/75 мм рт. ст.
ЗАДИШКА (задухи)
Задишка і перебої в роботі серця не виявилися
НАБРЯКИ
При вступі до стаціонар у пацієнта було пастозне особа, через три доби набряки зникли.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Мова вологий, обкладений помірним нальотом, виразок і тріщин не...
