Гродненський державний медичний університет
Друга кафедра внутрішніх хвороб
Історія хвороби хворого Кузьмича В.П. 77 років
Час курації: 14.04.2015? 17.04.2015
Куратор - студентка
лікувального факультету
курсу 18 групи
Царьова Н.Н.
Гродно 2015
I. Паспортна частина
. Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Кузьмич Владислав Петрович
. Вік: 77 років.
. Місце проживання: д. Велика Рагозніца, Мостовський район, Гродненська область
. Місце роботи, посада: пенсіонер
. Дата надходження до лікарні: 7.04.2015 р
. Дата виписки: 17.04.2015
. Ким направлений: Приймальне відділення УЗ ГК ЛШМД
. Діагноз направив лікувального закладу: Артеріальна гіпертензія.
. Клінічний діагноз:
а) основний: 1. Артеріальна гіпертензія III ступінь, ризик 4
. ІХС: стабільна стенокардія напруги,
функціональний клас II.
б) ускладнення основного захворювання: Н I
в) супутні захворювання: атеросклероз аорти, коронарних і мозкових артерій; ХОЗЛ; хронічний обструктивний бронхіт; ДН I; хронічний атрофічний гастрит;
. Дата курації хворого: 14.04.2015? 17.04.2015
II. Скарги
На момент надходження хворий пред'являв скарги на:
тривалу сильний головний біль в тім'яно-потиличної області, запаморочення, літання «мушок» перед очима;
періодичні сильні колючі болі за грудиною які нікуди не іррадіюють, тривалістю близько 5-10 хвилин, що виникають при фізичному навантаженні і сильному кашлі, зникаючі при припиненні фізичного навантаження і при прийомі нітрогліцерину; задишку инспираторного характеру, що виникає при важкій фізичному навантаженні, тривалій ходьбі;
серцебиття, виникає після фізичного навантаження;
періодичний помірний сухий кашель, який виникає під ранок;
загальну слабкість, стомлюваність, порушення сну.
ІІІ. Анамнез хвороби
Пацієнт вважає себе хворим артеріальною гіпертензією близько 20 років. У даний період часу його почали періодично турбувати головні болі в потиличній області, спочатку неінтенсивні і короткочасні. Головні болі виникали після фізичних навантажень, емоційних напружень, а також при тривалому перебуванні влітку в сонячну погоду на вулиці. Хворий за лікарською допомогою не звертався. Поступово перебіг захворювання змінилося: головні болі ставали сильнішими і більш тривалими. При вимірюванні артеріального тиску будинку періодично фіксувалося його підвищення до високих значень, навіть до до 180/110 мм рт.ст. Погіршення стану настало 07.04.2015 вранці. Пацієнт звернувся в амбулаторію д. Велика Рагозніца, було зафіксовано підвищення артеріального тиску до 170/100 мм рт. ст., після чого в екстреному порядку був доставлений в УЗ ГК ЛШМД, де і знаходиться зараз на стаціонарному лікуванні. Динаміка позитивна: артеріальний тиск нормалізувався, головні болі не турбують.
ішемічна хвороба серця пацієнт хворіє близько 15 років. На початку захворювання з'являлися біль за грудиною при сильному фізичному навантаженні, дистанція безбольової ходьби на рівній місцевості - понад 600 метрів. Болі за грудиною інтенсивні, стискає характеру, тривалістю близько 3-5 хвилин, нікуди не іррадіюють. Для купірування болів пацієнт приймав валідол, нітрогліцерин. За лікарською допомогою не звертався. Згодом захворювання прогресувало: дистанція безбольової ходьби зменшилася (близько 450 метрів), болі стали тривалішими. 4 роки тому хворий звернувся в Мостовським районну поліклініку, де йому був поставлений діагноз «ІХС: стабільна стенокардія напруги, функціональний клас II». Були дані рекомендації з лікування. Стан пацієнта покращився. Захворювання не прогресує.
Хронічним обструктивним бронхітом пацієнт страждає близько 25 років. Останнє погіршення стану настало пів року тому. Отримав лікування в амбулаторії д. Велика Рагозніца. В даний час стан задовільний.
В анамнезі є хронічний атрофічний гастрит. Страждає близько 30 років. Коли було останнє загострення пацієнт не пам'ятає. Останнє дослідження - езофа...
