Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Навчальна історія хвороби
П.І.Б.:
Дата народження: 13.12.1988
Військове звання: лейтенант
Контингент: військовослужбовець за контрактом
Прізвище та адресу найближчого родича: (батько)
Дата та час надходження: 09.04.2013 13ч. 02 хв.
Скарги
Хворий скаржиться на:
? Загальну слабкість;
? Серцебиття у спокої, що посилюється при незначному фізичному навантаженні;
? Задишку, що підсилюється при мінімальному фізичному навантаженні.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з 1 березня 2013 року, коли після прийому великого обсягу алкоголю став відчувати серцебиття, посилюється на тлі незначного фізичного навантаження. Через 2 тижні звернувся за медичною допомогою під Всеволожську поліклініку, де йому була зроблена ЕКГ, проведено обстеження. За даними обстеження було направлено до ВМедА 09. 04. 2013 і госпіталізований.
Анамнез життя
Від однолітків у фізичному і психічному розвитку не відставав. Займався футболом. Закінчив школу в 2006 році, в 2011 році закінчив Вольський Військовий інститут тилу. На даний момент працює начальником продовольчої служби.
Перенесення травми, операції, захворювання - заперечує.
Наявні хронічні супутні захворювання - заперечує.
Спадковість сприятлива.
Непереносимість лікарських засобів і алергічні реакції - заперечує.
Шкідливі звички - заперечує. Не курить, алкоголь вживає рідко.
Об'єктивне обстеження
Загальний огляд.
Стан задовільний.
Свідомість ясна.
Становище активне.
Конституційний тип статури нормостеніческій, рост178см, вес74 кг Опорно-рухова система: конфігурація суглобів не змінена, рухи збережені в повному обсязі; постава правильна.
Харчування задовільний, ІМТ=22
Шкірні покриви: колір звичайний, чисті, вологі, теплі, тургор збережений.
Видимі слизові чисті, вологі, рожевого кольору.
Деривати шкіри: волосся, нігті без патологічних змін.
Периферійні лімфатичні вузли не збільшені.
Щитовидна залоза не збільшена.
Периферичні набряки: відсутні.
Дослідження серцево-судинної системи.
Огляд.
Огляд особи і шиї: колір обличчя блідий; спостерігається акроціаноз.
Посилено пульсація сонних артерій, відзначено набухання шийних вен.
Огляд перикардіальної області: верхівковий поштовх, серцевий поштовх, рестростернальная і епігастральній пульсація візуалізуються.
Пальпація.
Пульс на променевих артеріях: рівномірний, ритмічний, частота 140в хвилину (частий), задовільного наповнення, не напружений, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується.
Пальпація перикардіальної області: верхівковий поштовх визначається (розташований на 1, 0 см досередини від средінноключічной лінії), серцевий поштовх, рестростернальная і епігастральній пульсація не пальпуються.
Перкусія.
Права межа відносної серцевої тупості проходить по правому краю грудини, права межа абсолютної серцевої тупості проходить по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я.
Верхня межа відносної й абсолютної серцевої тупості проходять відповідно на рівні 3 і 4 ребер.
Ліва межа відносної й абсолютної серцевої тупості проходять на 1, 0 см. досередини від сдедінноключічной лінії.
Межі судинного пучка на рівні II міжребер'я, не виходить за межі грудини.
Аускультація.
Звуки серця виразні.
На верхівці I тон сильніше II тону
На аорті II тон голосніше I тону, шумів немає.
На легеневої артерії II тон голосніше I тону.
У підстави мечоподібного відростка: I тон сильніше II тону.
АД 105/76 на лівій руці.
АД...
