Алтайський державний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології №2
Клінічна історія хвороби
Гострий двосторонній сальпінгоофорит. Ендоміометрит з вираженою вогнищевою реакцією. Стадія інфільтрації
Завідувач кафедрою:
Гальченко А.І., к.м.н., доцент
Викладач: Бошлякова Е.В.,
асистент кафедри
Виконала: Строєва О.Н.,
студентка лікувального факультету
групи
Барнаул 2013
1. Паспортні дані
П.І.Б.- Б
Вік - 20 років
Місце проживання - Барнаул
Сімейний стан - незаміжня
Місце роботи - студентка
Дата надходження в відділення: 19.09.2013 г.
Час курації 23.09.2013 р - 24.09.2013 р.
Заключний діагноз: Гострий двосторонній сальпінгоофорит. Ендоміометрит з вираженою вогнищевою реакцією. Стадія інфільтрації.
. Скарги
На момент надходження: скарги на болі внизу живота праворуч і ліворуч (більш виражені ліворуч), слабкість, нездужання. Болі тягне характеру, інтенсивні, періодичні. Больовий синдром нічим не купований. Посилення больового синдрому при ходьбі, сечовипусканні не відзначала. Змін менструальної функції не послідувало.
На момент курації: скарги на болі внизу живота зліва і справа. Болі тягне характеру, середньої інтенсивності, періодичні. Відзначає зменшення інтенсивності больового синдрому.
3. Анамнез хвороби
Хворий вважає себе з 17 вересня поточного року, коли після переохолодження відчула погіршення стану: болю в горлі, слабкість, нежить, кашель, підвищення температури тіла до 370. Пізніше з'явилися інтенсивні болі тягне характеру внизу живота, більш виражені зліва. Брала льодяники для горла, сольові полоскання для горла. Симптоми ГРВІ стали менш вираженими, а больовий синдром посилився. 18 вересня звернулася до дільничного гінеколога, була спрямована в стаціонар.
вересня госпіталізовані в гінекологічне відділення для обстеження і лікування.
. Анамнез життя
анамнез гінекологічний сальпінгоофорит ендоміометрит
- Народилася в 1993 році
Спадковий анамнез не обтяжений. Гіпертонічною хворобою, туберкульозом, онкологічними захворюваннями, вадами розвитку ніхто з найближчих родичів не страждає. Тромбофілітіческіх ускладнень немає. Кровноспоріднених шлюбів в сім'ї немає.
Відсутні екстрагенітальні захворювання (серцево-судинна патологія, захворювання нирок, печінки, щитовидної залози, цукровий діабет та ін.). Наявність перенесеного гепатиту, жовтяниці, туберкульозу та венеричні захворювання заперечує.
Гемотрансфузії, алергічні прояви, лікарську непереносимість заперечує.
- Операційні втручання не проводилися.
- Куріння, зловживання алкоголем і вживання наркотиків заперечує.
. Акушерсько-гінекологічний анамнез
Менструальна функція
Менструації з 14 років, встановилися втечение 6 місяців, помірні, регулярні, ритмічні, безболісні, менструальний цикл складає 27 днів, тривалість 5 днів, менструальна кров рідка зі згустками. Змін менструальної функції з початком статевого життя не зазначає.
Статева функція
Статеве життя з 18 років нерегулярна, нормальна. У шлюбі не перебувала. Способи контрацепції: бар'єрні засоби контрацепції (чоловічий презерватив).
Дітородна функція
Вагітностей, пологів та абортів в анамнезі немає.
Секреторна функція
Виділення в помірній кількості, слизові, без запаху. Патологічних виділень (сирнистих, білих, пінистих та ін.) Не відзначала.
. Загальний статус
· Загальний стан задовільний
· Шкірні покриви, слизові блідо-рожевого кольору. При пальпації шкірні покриви теплі, безболісні, нормальної вологості, тургор і еластичність в нормі. Набряків на нижніх і верхніх кінцівках, а також на животі і обличчі не виявлено
· Молочні залози симетричні, без ...
