Державне бюджетне освітня установа вищої професійної
освіти
Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації.
Перший МГМУ ім. М.І.Сеченова.
Кафедра факультетської терапії №1
Історія хвороби
Москва 2014р
Паспортна частина
Прізвище, ім'я, по батькові ХХХ
Вік 72 років
Освіта вища
Сімейний стан вдова
Професія, характер трудової діяльності в даний час пенсіонерка
Постійне місце проживання м.Москва
Дата надходження в стаціонар 6 травня 2013
Інвалідність.
Скарги хворого
Скарги на тягнуть болі в області епігастрії, оперізуючого характеру з іррадіацією в спину, приступообразні і посилюються при порушенні дієти. Слабкість, відсутність апетиту. Постійні запори. Болі в хребті. Підвищення АТ. Іноді миготіння мушок перед очима.
Сімейний анамнез і спадковість.
Батько - помер у 57 років, хворів АГ. холецистит
Мати - померла в 70 років, страждала АГ, померла від ІМ. холецистит
Сестра -померла 81лет, хворів АГ. набряк мозку.
Син - 44 роки, практично здоровий.
Анамнез життя
Народилася в строк у звичайній середньозаможного родині. Росла і розвивався відповідно до віку. в задовільних умовах. На даний момент уловия проживання хороші. Харчування: дотримується дієти,
Шкідливі звички: немає. прийом алкоголю і наркотиків заперечує
Гінекологічний анамнез. Менструації з 14 років. цикл 28 днів, регулярні., тривалість 10 днів, хворобливі, рясні. Останні менструації в 50 років, 2 вагітності - 1 пологи (щипці), 1 викидня.
Перенесені захворювання :, вітряна віспа, кір, коклюш, скарлатина. Храніческій тонзиліт, в 1984 р видалений поліп прямої кишки, міома матки.. Фіброзна мастопатія. Опік ока в 9 кл.. Розрив сітківки правого ока, з приводу чого була проведена лазерна коагуляція. Алергологічний анамнез: сезонний, на пилок, проявляється коньюктивитом.
Група крові В (II), Rh -.
Анамнез захворювання
Зі слів хворої її турбувала нудота блювота після жирної і грубої їжі з молодого віку, що при виключенні їх з раціону симптоми зникали. Більш виражені періодичні ниючі болі з супровід нудоти і блювоти стали турбувати з 35-40 років. Спостерігалася у гастроентеролога в місцевій поліклініці де, зі слів хворої, поставили діагноз холецистит і лікували жовчогінними та спазмолітичні препаратами. дотримувалася дієти. Проводили ЕГДС і колоноскопію. (Результатів немає.)
У 2010 році стався перший напад з оперізувальними болями і блювотою, пацієнтка звернулася до гастроентеролога, після чого були прописані Дюспаталін і Одестон, дотримувалася строгої дієти, виключила з раціону грубу і жирну їжу.
У березні 2011 року була госпіталізована у відділення кардіології УКБ №1по приводу ІХС: стенокардії. Напередодні надходження після погрішності в дієті зазначила болі в животі, що поступово посилюються, одноразовий рідкий стілець. Брала спазмолітики з коротким позитивним ефектом. Т- тіла 38 С, інтенсивні прогресуючі болі в епігастрії, За екстреними показаннями хвору шпиталізували до відділення РХМ... (важкий стан, АД 150/90).
Лабораторні та інструментальні дослідження.
Загальний аналіз крові: Нв - 107 г/л, ер - 3,18х1012, ЦП - 0,89, Л - 5х109, ТР - 275 тис/мкл, СОЕ_ - 21мм/год,
БХ -аналіз: амілаза - 49 од/л, АЛТ - 27 од/л, АСТ - 24 од/л, ОБ - 11,7мг/дл. ) Скопия органів черевної порожнини: газорідинних рівнів і газу не виявлено.
УЗД органів черевної порожнини: ПЖ розмірами: головка 24 мм., хвіст 29мм., контури рівні. В області тіла з переходом на хвіст паренхіма залози з елементами невираженою неоднорідності. Головний панкреатичний протік помірно розширений на всьому протязі до 3мм ..
КТ-органів черевної порожнини: печінка нормальних розмірів однорідної структури, звичайної щільності. У 8 сегменті визначається кіста розміром 7мм., Внутріпечёнечние жовчні протоки і системи ворітної вени не розширені, жовчний проток рентгеноконтрастних конкрементів не...
