1. Особисті дані хворого
П.І.Б.
Клінічний діагноз - Хронічний нефрит, змішана форма, загострення. Нефропатія Бенс-Джонса, ХХН 1 ст.
. Паспортна частина
. Прізвище, ім'я, по батькові -
. Дата народження -
. Місце проживання -
. Місце роботи - Абдулінскіе КЕС
. Професія - інженер-механік
. Дата надходження - 31.01.15 р
. Дата виписки - 11.02.2015
. Ким направлений хворий - обласний поліклінікою
. Госпіталізований у плановому порядку
. Побічна дія ліків: немає
. Діагноз при надходження:
. Клінічний діагноз: Хронічний нефрит, змішана форма, загострення. Нефропатія Бенс-Джонса, ХХН 1 ст.
. Скарги хворого
На момент надходження пацієнтвідзначав скарги на головні болі при підвищення артеріального тиску макс. до 210/100 мм рт ст (робоче АТ 140/90), слабкість, пастозність обличчя, важкість у попереку, набряки рук і ніг, збільшення у вазі. На момент курації: скарг немає.
4. Анамнез захворювання
АТ підвищується близько 30 років, відзначає болі в суглобах. Протеїнурія з 2004 р 0,3-1,67 г/л. У грудні 2014 г поступив з діагнозом: Гострий панкреатит, лікувався в хірургії ООКБ, де знову виявлені зміни в сечі: протеїнурія 2,12 г/л. Госпіталізований у нефрологічне відділення з лікувально-діагностичною метою. При надходженні синдром Пастернацького позитивний з обох сторін
Анамнез життя:
інфекційні хвороби: в дитинстві хворів на ангіну
лікарської непереносимості не відзначав
оперативні втручання не проводилися
переливання крові не проводилося
спадковий анамнез: артеріальна гіпертонія
шкідливі звички: куріння (6 сигарет на день)
умови праці та побуту: задовільний, харчування повноцінне, регулярне
професійні шкідливості відсутні
Справжній стан хворого
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення в ліжку активне. Статура гіперстенічна. Зростання 182, вага 112. Температура 36,7 Набряки гомілок, стоп.
Приватний огляд: Шкірний покрив тілесного кольору, пигментаций і слідів расчесов немає. Шкіра тепла, волога, тургор не змінений. Стан придатків шкіри задовільний.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Голова нормальної форми і величини. Обличчя симетричне, вираз спокійне. Склери білого кольору. Кон'юнктива повік рожевого кольору. Ніс звичайних розмірів. Слизова ротової порожнини рожевого кольору. Мова вологий.
Об'єктивні дані за системами органів
Система органів дихання.
Огляд.
Ніс правильної форми. Дихання через ніс вільне. Хворобливості в області кореня носа, лобових і гайморових пазухах немає.
Гортань нормальної конфігурації, при пальпації безболісна.
Грудна клітка - нормостеническая, епігастральній кут прямий. Симетрична. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з правого і лівого боку, хід ребер косою, ширина міжреберних проміжків приблизно 2 см, лопатки щільно притиснуті до грудної клітки, розташовуються на одному рівні. Ритм дихання правильний, частота дихання - 18 вдихів за хвилину. Дихання ритмічне, тип дихання - черевний. Голосоветремтіння в нормі.
Пальпація грудної клітки безболісна, грудна клітка еластична, голосове тремтіння виражено.
Порівняльна перкусія - виявляється ясний легеневої звук, однаковий на симетричних ділянках.
Топографічна перкусія - висота стояння верхівок легень ліворуч і праворуч над ключицею 4 см, ширина полів Кренинга ліворуч і праворуч 5 см.
Межі легень:
Вертикальні лінії на грудній клеткеПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудінная Среднеключичной Передня пахвова Середня пахвова Задня пахвова МПРБФПЮОБС Околопозвоночная5 міжребер'ї 6 міжребер'ї 7 межребер'я 8 міжребер'ї 9 міжребер'ї 10 міжребер'ї остистийвідросток 11 грудного позвонка4 міжребер'ї 6 міжребер'ї 7 межребер'я 8 міжребер'ї 9 міжребер'ї 10 міжребер'ї остистийвідросток 11 грудного хребця
Дихальна екскурсія нижнього краю легень - по середній пахвовій лінії вдих 6 см, видих 4 см.
Аускультація. Основні дихальні шуми - везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи. Побічні дихальні шуми не виявлені. Бронхофонія - над симетричними ділянками грудної...
