БАШКИРСЬКА ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетської терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор - студент 4 курсу
Л - 402 Б групи лікувального факультету
Баймурзіна Діана Радиковна
I. Паспортні відомості хворого
С.М.Р., 65 років, пенсіонерка, проживає за адресою: м Уфа, поступила планово за направленням з Кушнаренковского р-ну з діагнозом «ІХС. ГХ III стадії. Остеохондроз шийного відділу хребта ».
. Дані розпитування (анамнезу)
На момент надходження хвора пред'являла скарги на пекучі болі стискаючого і давить характеру в області грудини, інтенсивні, тривалістю 2-5 хвилин, що виникають при невеликому фізичному навантаженні (ходьба на відстань менше 100 м, підйом по сходах на 1 поверх), иррадиирующие в ліву лопатку, ліву руку; тахікардію, головні болі, задишку, підвищений АТ=180/100, тяжкість в грудній клітці, слабкість, запаморочення, погіршення слуху, миготіння «мушок» перед очима, сильні болі в поперековому, шийному відділі хребта при ходьбі і в спокої.
Історія цього захворювання
Хворий вважає себе з 2012 року, коли вперше з'явилися болі стискаючого і давить характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву лопатку і в ліву руку. До цього страждала гіпертонією протягом 20 років. Хвороба пов'язує з недавнім емоційно пережитим стресом в сім'ї, пов'язаного зі смертю чоловіка. При зверненні в поліклініку в цей рік був виставлений діагноз «ІХС. Стенокардія напруги. ФК II »Лікувалася стаціонарно. Амбулаторно приймала Бідоп щоранку по 50 мг, Нітрогліцерин при болях в серці, Кардомагніл 75 мг. У 2014 році в автокатастрофі гине старший син, захворювання обтяжується, після чого потрапляє в кардіологічний диспансер на стаціонарне лікування. +26 Серпня з скаргами на тиснуть болі за грудиною, иррадиирующие в ліву руку і ліву лопатку, задишку, головний біль, слабкість, що виникають при невеликому фізичному навантаженні (ходьба на відстань менше 100 м, підйом по сходах на 1 поверх) хвора була направлена ??на планове лікування в ДКБ №5 за направленням дільничного терапевта.
Історія життя (anamnesis vitae)
Народилася 18 травня 1945 року в Буздяцький район, п'ятою дитиною в сім'ї з восьми. Росла і розвивалася відповідно до віку. У 1967 році закінчила медколледж в г.Туймази за фахом медсестра, освіта середня спеціальна. Працювати почала відразу після закінчення (18 років) коледжу в інфекційному відділенні лікарні. Місце роботи не міняла до виходу на пенсію. Житлово-побутові умови нормальні, проживає в квартирі. Харчування хороше, апетит збережений. Шкідливих звичок не має: не курить, алкоголем не зловживає. Перенесені раніше захворювання, травми: в дитинстві - вітрянка, кропив'янка; операції з приводу апендектомії. Гемотрансфузій переносила. Перенесеними інфекційними, венеричними захворюваннями не боліла (зі слів). Сімейно-статевий анамнез: менопауза наступила в 48 років; 3 вагітності, протікали добре. 2 штучних переривання вагітності. Алергію на лікарські речовини заперечує. Спадковість: злоякісних новоутворень, цукрового діабету, алкоголізму, сифілісу, психічних захворювань у батьків не було; обоє батьків померли від інсульту; батько страждав гіпертонічною хворобою, помер у віці 91 рік.
. Дані фізичного дослідження
Загальний огляд:
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне, свідомість ясна. Тип статури - нормостеніческій. Зростання 158 см, вага 85 кг. Хода нестійка. Постава порушена - хвора сутула. Вираз обличчя страдницький. Статура правильне.
Шкірні покриви і видимі слизові:
Колір слизових блідо-рожевий, висипу, герпетичних висипань немає. Невеликі судинні зірочки на обличчі в області щік. Шкіра середньої еластичності, вологість нормальна, помірна сухість на руках. Зовнішніх навообразованій немає. Нігті у формі «годинних стекол», забарвлення блідо-рожева, ламкі. Випадання волосся не відзначається.
Підшкірно-жирова клітковина:
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, місця найбільшого відкладення жиру на животі. Помірні набряки на ногах. Підшкірні вени малопомітні. Варикозне розширення вен немає. Хворобливості підшкірної жирової тканини при тиску, почуття пухнастості не спостерігається.
Лімфатичні вузли:
При огляді лімфатичні вузли не видно. При пальпації визначаються поодинокі підщелепні лімфатичні вузли, однаково виражені з обох сторін, розміром з невелику горошину, мягк...
