Підготовка медичних документів
Виконала
Чункенеева А.
1. Паспортна частина
· П.І.Б.
· Вік: 75 років
· Місце проживання
· Місце роботи: Пенсіонерка
· Дата госпіталізації: 28 лютого 1999 року.
· Клінічний діагноз: Гострий ілеофеморальний тромбофлебіт праворуч.
Хвора: ПІБ, 75 років, пенсіонерка. Клінічний діагноз, Гострий ілеофеморальний тромбофлебіт праворуч, середнього ступеня тяжкості. Дата госпіталізації: 28 лютого 1999 року.
Підвищення температури тіла до 39,8 ° С, рідкий стілець 2-3 рази на день (зі слів чоловіка, зеленуватого відтінку), слабкі переймоподібні болі і тенезми, слабкість, розбитість, легке запаморочення, кашель зі слизової мокротою в невеликій кількості.
хвороба діагноз тромбофлебіт
2. Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з 7 лютого, коли без будь-яких мають факторів з'явився виражений набряк і посиніння шкірних покривів правої нижньої кінцівки, одночасно з'явилася ниючий біль у стегні, яка потім поширилася на всю кінцівку. Біль посилювався при ходьбі. Пацієнт відзначав слабкість, запаморочення. Самолікуванням не займався. Через кілька днів інтенсивність болю в нозі знизилася, вона локалізувалася по передневнутренней поверхні стегна. 18 лютого хворий звернувся в обласну поліклініку у зв'язку зі збереженням набряку і ціанозу, звідки був направлений в обласну клінічну лікарню на госпіталізацію.
3. Анамнез життя
Ріс і розвивався відповідно до віку, перенесених дитячих інфекцій не пам'ятає. В даний час знаходиться на пенсії. Професійних шкідливостей не зазначає. Матеріально-побутові умови задовільні. Переваг в їжі немає. Вільний час проводить на присадибній ділянці або відпочиває вдома. Перенесені захворювання: з 1991 р - остеохондроз шийно-грудного відділу хребта. Спадковість: найближчі родичі здорові. Шкідливі звички: В даний час не курить, алкоголь вживає помірно. Наркотики не вживає. Алергологічний анамнез: алергічні реакції на лікарські препарати і харчові продукти не зазначає. Епідеміологічний анамнез: гепатит, венеричні захворювання, малярію, Тифи і туберкульоз заперечує. Простуднимизахворюваннями хворіє рідко.
4. Загальний огляд
Стан при надходженні задовільний. Свідомість ясна. Положення активне, вираз обличчя звичайний. Гіперстенічна типу статури. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви бліді, звичайної вологості. Тургор тканин трохи знижено. Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, чисті. Слизова оболонка очей рожева, волога, чиста. Склери бліді. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, вологі, чисті.
Відомого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборідних, задніх і передніх шийних, над- і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфатичних вузлів немає. При пальпації передні шийні, пахвові, пахові вузли округлі, до 1 см, еластичні, безболісні, неспаянние між собою і з навколишньою тканиною. Інші групи вузлів не пальпуються.
Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 170 см, вага 75 кг.
5. Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Таблиця 1Аналіз крові
ПоказательЗначениеГемоглобин152г/лЛейкоциты9,8 ? 109/лЕрітроціти5,1? 1012/лСОЕ34 мм/часЦветной показатель0,89Палочкоядерние нейтрофіли5% Сегментоядерние нейтрофіли78% Лімфоціти11% Моноціти5% Еозінофіли1%.
Електрокардіографія
Ритм синусовий, правильний. ЧСС - 67 уд/хв. Горизонтальне положення електричної осі серця. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Помірні дистрофічні зміни міокарда.
Температурний лист
