ФГБОУ ВПО «НИ МДУ ім. Н. П. Огарьова »
Медичний інститут
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Історія хвороби
Зміст
I.Паспортние данние..Жалоби больного..Анамнез справжнього заболеванія..Анамнез життя больного..Данние об'єктивного обстеження больного..Предварітельний діагноз..План і результати додаткових методів ісследованія..Обоснованіе клінічного діагноза..План лікування .. Епікріз..Прогноз.
I. Паспортні дані
П.І.Б.
Стать: чоловіча
Вік: 65 років
Національність: російська
Освіта: середня професійне
Професія: будівельник
Займана посада: приватний підприємець.
Дата надходження в клініку, ким направлений хворий, з яким діагнозом: 17.10.2014, по швидкій допомозі, з діагнозом стенокардія
II. СКАРГИ ХВОРОГО
На момент надходження:
· Давящие болі в лівій половині грудної клітки, иррадиирующие в ліву лопатку і ліву руку, що виникають при максимальній фізичному навантаженні (ходьба на великі відстані) і тривають більше 20 хвилин. Болі прийомом нітрогліцерину некупірувався;
· Задишка змішана, що виникає при фізичному навантаженні;
· Поколювання і печіння в дистальній частині верхніх і нижніх кінцівок протягом останнього півроку.
· Додаткові скарги на загальний стан.
На момент курації (22.10.2014):
· Втома, нездужання, поколювання в серці.
Шкірні покриви і слизові оболонки: скарг не пред'являє. Підшкірно-жирова клітковина: скарг на зміну маси тіла немає. Після операції з приводу виразкової хвороби шлунка (8 років тому) схуд, потім маса тіла відновилася.
Периферійні лімфатичні вузли: скарг на збільшення лімфатичних вузлів немає.
Опорно-руховий апарат: іноді біль при фізичному навантаженні; болі в м'язах відсутні, обмежень у рухах немає, суглоби в нормі без припухлості та почервоніння. Болю в хребті при русі немає.
Дихальна система:
Скарг на зміна голосу, болі в горлі, нежить, кашель, виділення мокротиння, кровохаркання, напади задухи не пред'являє.
Серцево-судинна система:
Скарги на болі в області серця і за грудиною: періодичні, що стискають, іррадіюють, супроводжуються сильним печінням. Причинами їх, за словами хворого, фізичні навантаження, такі як ходьба на великі відстані. Крім того, відзначається головний біль на фоні болів, а так само запаморочення при зниженні АТ нижче 120/80. Знімає біль нітрогліцерин.
Періодичне відчуття перебоїв у роботі серця.
Ознаки спазму периферичних судин хворий заперечує.
Скарг на серцебиття, пульсацію, а так само на наявність набряків немає.
Травна система:
Апетит зі слів хворого хороший, ковтання вільне, гикавка і слинотеча відсутні. Відчуття гіркоти і сухості в роті немає, смак у роті звичайний. Стілець регулярний. Скарги на здуття живота, болі, диспепсичні розлади, відчуття спраги, жовтяницю і свербіж шкіри не пред'являє.
Сечостатева система:
Сечовипускання не порушено, скарг на болі немає.
Нервова система:
Пам'ять знижена. Увага, зі слів хворого, залежно від часу доби: у нічний час знижено, в денний - нормальне. Сон нормальний. Настрій піднесений. Головні болі - тільки при зниженні АТ нижче 120/80, без супутніх симптомів.
Шкірна чутливість, слух, нюх не порушені. Зір знижений (читає в окулярах).
Скарги на шум у голові, непритомність, судоми не пред'являє.
Ендокринна система:
Скарг не на зміну маси тіла не відзначається.
III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Болі в області серця турбують протягом останніх 6 місяців. Хворий пов'язує своє захворювання з фізичними навантаженнями у поєднанні з метеорологічними змінами.
У квітня 2014 року вперше з'явилася гостра біль, яка тривала тривалий час (протягом 15-30 хвилин), не купірувався нітрогліцерином. Перші симптоми: різка біль у серці, поступово наростаюча, здавлення скронь, мушки в очах. Була викликана швидка допомога, внас...
