вні і ззаду (рис.32).
В
Рис.32. Пункція плечового суглоба ззаду, зовні і спереду
При пункції суглоба зовні голку вколюють донизу від найбільш випуклої частини акроміального відростка у фронтальній площині через товщу дельтоподібного м'язи.
При пункції ззаду точка вкола знаходиться донизу від підстави акроміального відростка між заднім краєм дельтоподібного м'язи і подостной м'язом. Голку просувають в сагітальній напрямку на глибину 4-5 см, у напрямку до клювовидному відростка. Спереду голку вводять під дзьобовидний відросток, між ним і голівкою плечової кістки в сагітальній напрямку.
Пункцію колінного суглоба (рис 33) можна здійснити в чотирьох місцях: зовні і зсередини біля основи надколінника, зовні і зсередини у його вершини, відступивши від краю надколінка на 1-2 см.
При цьому використовують не розсмоктується шовний матеріал і проводять лігатуру тільки через серозний і м'язовий шари кишкової стінки.
В
рис.33. Пункція колінного суглоба з верхнелатеральной точки
Ліва рука фіксує надколенник, голку вводять спочатку перпендикулярно до поверхні шкіри і в цьому положенні проходять м'які тканини. Потім змінюють положення голки - паралельно внутрішньої (суглобової) поверхні надколінка - і вводять в один з передніх заворотів колінного суглоба в напрямку до центру надколінка.
Ушивание рани тонкої кишки
В
Інструмент: анатомічні пінцети, кровоспинні затискачі, голкотримач, колючі голки малого діаметра (вигнуті або прямі), тонкий розсмоктується (кетгут і пр.) і не розсмоктується (шовк, капрон і пр.) шовний матеріал. При необхідності - м'які кишкові жоми. p> Модель: торс з розкритою черевною порожниною, або ізольований комплекс внутрішніх органів (фіксований формаліном), або ізольована петля тонкої кишки.
футлярного будова стінки тонкої кишки (слизова, підслизова, м'язова і серозна оболонки), інфікованість вмісту та специфічність функції (інтенсивний кровообіг, високе внутрішньокишкове тиск, перистальтика, травні ферменти) визначають особливі вимоги до шву, який накладається на кишкову стінку. Він повинен забезпечити (1) герметичність, (2) міцність, (3) не перешкоджати перистальтиці, (4) не звужувати просвіт, (5) забезпечити надійний гемостаз, (6) не інфікувати поверхню серозної оболонки.
При невеликому дефекті кишкової стінки (довжиною до 1 см) усі ці вимоги можуть бути реалізовані накладенням однорядного кісетного шва навколо рани (рис.34). br/>В
Ріс.34.1 - кисетний шов, 2 - Z-подібний шов кишки
Притримуючи стінку кишки анатомічним пінцетом, накладають стібки по колу на відстані 0,5 см від краю рани, довжиною 0,2 см з проміжками по 0,4 см. Голка повинна увійти в серозну оболонку, пройти по м'язової і вийти назад з боку серозної: при візуальному контролі голка повинна контуровані валиком в кишкової стінки. Якщо голка просвічує - вона пройшла тільки під серозною оболонкою, якщо взагалі не коітурірует - "провалилася" в просвіт і стала інфікованою. При виконанні першого стібка нитку простягають до половини дайни або трохи більше, при кожному наступному стьобанню нитка простягають до кінця, не стягуючи краю рани. У міру просування навколо рани слід міняти положення голки в голкотримач (шити, як зручно - "на себе "або" від "), притримуючи голку пінцетом. Після накладення стібків по всьому колу кінці нитки пов'язують одним вузлом, але з затягують його. Асистент анатомічним пінцетом захоплює край рани і занурює його по міру затягування вузла (кінці нитки при цьому краще підтягти вгору). Потім одночасно плавно видаляють пінцет (рекомендується злегка повернути його навколо осі, щоб складки кишкової стінки вислизнули з його бранш і не потрапили між стібками кісетного шва) і остаточно затягують вузол. Вузол закріплюють другим (Фіксуючим) вузлом. p> При правильному виконанні кісетного шва краї рани повністю занурені, а серозна оболонка зібрана в складки, які щільно прилягають один до одного.
При невдало виконаної маніпуляції видалення пінцета між складками серозної оболонки можуть виступати ділянки слизової оболонки. У цьому випадку показано накладення додаткового 2-образного шва (рис.34, 2).
Стежки шва проводяться також через серозну і м'язові оболонки (асептичний шов!) не ближче 0,5-0,7 см від вузла кісетного шва; вони повинні розташовуватися по обидві сторони від нього і бути паралельними один одному в вигляді перекладин літери 2. Після прошивання двох стібків (нижня перекладина) серозно-м'язового шва довга нитка повинна бути перекинута в косому напрямку над вузлом кісетного шва. Після цього стінка кишки прошивається в тому ж напрямку двома стежками (верхня перекладина).
При ушивання рани кишки довжиною більше 1 см використовують зазвичай дворядні шви. Якщо рана розміром 2,0-2,5 см розташована в поздовжньому напрямку, її потрібно перевести в поперечне...
