ів (час звучання, метраж) Передбачувані причини отсутствія1234567
Разом __________________________________________________________ од. хр.
(цифрами і прописом)
Зміст втрачених архівних документів може бути частково заповнене наступними од. хр.:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Завідувач відділом Підпис Розшифровка підпису
Завідувач архівосховища Підпис Розшифровка підпису
Головний зберігач Підпис Розшифровка підпису
_________________________
(№ і дата наказу керівника архіву про зняття з обліку невиявлених архівних документів, шляхи розшуку яких вичерпано)
Зміни в облікові документи внесені
Найменування посади працівника Підпис Розшифровка підпису
Дата
