оз Дата поступленія10.01.12время13: 28? первинне? повторне Поступив? по швидкій допомозі? самостійно? напрям поліклініки? переклад Спосіб транспортування у відділення? на каталці? на кріслі? пішки Свідомість? ясне? контактний? орієнтований? дезорієнтований? сплутана? сопор? ступор? кома Дієта? дотримується? алергія _____________________________ диспепсичні розлади? нудота? блювота? тяжкість, дискомфорт в області живота Фізіологічні відправлення Сечовипускання? звичайне за частотою? прискорене? рідкісне? хворобливе? нічний (скільки разів) _________________? нетримання? наявність катетера Функціонування кишечника Частота _________________________________ Характер стільця? зазвичай консистенції? рідкий? твердий? нетримання? стома Потреба в русі? незалежний? залежимо? повністю? частково Ходьба пішки? самостійно? із сторонньою допомогою? використання додаткових пристосувань ________________________________________ Чи може самостійно самостійно частково не може ходити по сходах? ? ? сидіти на стільці? ? ? дійти до туалету? ? ? переміщатися в? ? ? ліжку? контрактури? парез? параліч Ризик падіння? да? немає Ризик розвитку пролежнів? да? ні Кількість балів за шкалою Ватерлоу _____? немає ризику - 1 - 9 балів,? є ризик - 10 балів,? висока ступінь ризику - 15 балів,? дуже високий ступінь ризику - 20 балів Потреба в сні? спить добре? використовує снодійні? хропе Звички сну ______________________________________________________________________ Чинники, які порушують сон Потреба трудиться і відпочивати? работает________________________________? не працює? пенсіонер? учень? інвалідність? захоплення _____________________________ Чи є можливість реалізувати свої захоплення? да? ні Можливість спілкування Розмовна мова ___________________ Труднощі в спілкуванні Слух? нормальний? туговухість? праворуч? ліворуч? глухий? слуховий апарат Зір? нормальне? контактні лінзи? праворуч? ліворуч? окуляри? сліпота? праворуч? ліворуч? повна? очної протез? праворуч? ліворуч Пацієнт підпис Медсестра підпис Потреба в диханні Дихання? вільне? утруднено Частота дихальних рухів ______ на хв Частота пульсу __________ в хвилину? ритмічний? аритмічний АТ _________________ мм рт.ст. Є курцем? да? ні Кількість викурених сигарет __________ Кашель? да? сухий? з мокротою? немає Потреба в адекватному харчуванні і питво Маса тела_______ кг зростання _________ см Приймає їжу і питво? самостійно? потребує допомоги Апетит? нормальний? знижений? підвищений? відсутня Хворіє чи цукровий діабет? да? немає Якщо В«такВ», то як регулює захворювання? інсулін? цукрознижувальні таблетки? дієта Зуби? збережені? відсутні? частково збережені Чи знімні зубні протези? да? зверху? знизу? немає Приймає рідина? обмежено? достатньо? многоСпособность одягнутися, роздягнутися, вибрати одяг, особиста гігієна? незалежний? залежимо? повністю? частково Одягається, роздягається? самостійно? із сторонн...
