Передопераційний період
У процесі передопераційного обстеження, незалежно від характеру раніше перенесеної хворим операції, важливо правильно оцінити ступінь серцевої недостатності, резервні можливості систем кровообігу і дихання, звернути увагу на зміст проводиться підтримуючої медикаментозної терапії. Наприклад, розвиток значної ортостатичної гіпотензії внаслідок тривалого лікування антигіпертензивними препаратами є відображенням придушення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Під час вступної анестезії через це може виникнути виражене зниження артеріального тиску. Щоб уникнути його, перед початком анестезії рекомендується проводити додаткову інфузійну терапію. Враховуючи дану обставину, для отримання повноцінного уявлення про стан хворого поряд зі збором анамнезу, застосуванням традиційних методів фізикального та інструментального (ЕКГ, рентгенографія легенів і пр) обстеження показано проведення спеціальних досліджень. Об'єм їх залежить від можливостей лікувального закладу, ступеня терміновості виконання оперативного втручання (планова, екстрена) і включає в себе інтегральну реографію, ехокардіографію, ультразвукове дослідження серця, тести з дозованим фізичним навантаженням.
У передопераційному періоді дуже важливо правильно визначити обсяг і зміст спеціальної підготовки хворих до операції.
Прийом нитропрепаратов, Гџ-блокаторів і антагоністів кальцію повинен бути продовжений, включаючи ранок перед операцією (зазвичай ці препарати входять до складу премедикації). За свідченнями їх використання може бути продовжено під час і після операції. Припинення прийому зазначених коштів призводить до виникнення синдрому відміни, який проявляється тахікардією, гіпертензією, порушеннями ритму, ішемією міокарда і навіть раптової смертю. Лікування вазодилятаторами, такими як празазін, гідралазин також слід продовжити. Останній їх прийом рекомендується за 6 год до операції.
Серцеві глікозиди відміняють за 1 день до операції (таблетовані за 2-3 діб), виключаючи випадки, коли частота серцевих скорочень (ЧСС) перевищує 90 в хв. Таке становище зумовлено зростанням ризику гликозидной інтоксикації в периоперационном періоді у зв'язку із змінами водного балансу, гіпокаліємією і гіпервентиляцією. Крім того, блокатори кальцієвих каналів, Гџ-блокатори та антиаритмічні засоби можуть підвищувати рівень дигоксину в крові, що призводить до передозування останнього. Якщо хворому у зв'язку зі зниженням скорочувальної здатності міокарда потрібно інотропна підтримка, її слід проводити катехоламинами в поєднанні з нитропрепаратами на тлі адекватної інфузійної терапії.
Абсолютна більшість хворих з протезованими клапанами застосовують як антикоагулянтів фенилин або нестероїдні протизапальні препарати. Щоб мати можливість більш динамічно впливати на згортання крові, слід перед плановими операціями (за 4-5 днів до операції) переходити на прямі антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, клексан і пр.). Через 5-6 днів після операції можна знову повернутися до перорально прийому непрямих антикоагулянтів. Аспірин має бути скасований за 7 днів до операції, так як він необоротно дезагрегується тромбоцити. Інші нестероїдні протизапальні засоби слід відмінити за 3-4 дні до втручання. Якщо дотримання умов скасування феніліна та протизапальних препаратів неможливо через екстрені операції, слід, у разі потреби, забезпечити трансфузію свіжозамороженої плазми, концентратів згортають факторів протромбінового комплексу, тромбоцитарної маси. Це забезпечує швидкий ефект, але створює деякі передумови для тромбоутворення. Щоб виключити таку ймовірність, слід вводити невеликі дози гепарину (по 2500 - 5000 од) під контролем системи гемостазу. br/>
2. Оперативне втручання
Найважливішою умовою успішного проведення анестезії у хворих розглядуваної категорії є забезпечення інтраопераційного моніторингу. Так, адекватність вентиляції та оксигенації оцінюється, як мінімум, візуальним спостереженням за екскурсіями грудної клітини, кольором шкірних покривів і аускультацією дихання. При можливості потрібно обов'язково здійснювати неінвазивний контроль з використанням пульсоксиметр і капнографії. Мінімальний гемодинамічний моніторинг включає постійну реєстрацію ЕКГ (II-відведення з метою реєстрації зубця P, чи будь-яке грудне відведення для вивчення змін інтервалу ST), повторні (через кожні 5 хв) вимірювання АТ, аускультацію серця і контроль ЦВТ. До обов'язкових методів спостереження відносять вимір температури тіла і рівня діурезу, оцінку стану системи гемостазу.
Під час великих операцій показаний спеціальний інвазивний моніторинг, що включає постановку артеріального катетера метою безперервного контролю артеріального тиску, оцінки оксигенації артеріальної крові, визначення тиску заклинювання легеневого капіляра, ударного об'єму і хвилинного обсягів, загального периферичного опору.
Вибір методу анестезії визначаєтьс...
