s G. et al., 1966]. Негативні інотропним впливу призводять до зменшення споживання кисню міокардом.
4. Нарешті, дуже важливий висновок про те, що споживання кисню міокардом при роботі В«по тискуВ» значно вище, ніж при роботі В«за обсягомВ». Всі зазначені положення характерні для інтактного міокарда і грунтуються головним чином на експериментальних фактах. Однак практика свідчить, що доктрина підтримки під час операції рівноваги постачання - споживання кисню міокардом вимагає чіткого уявлення про механізми фізіологічної регуляції цього балансу.
1. Моніторний контроль під час операції
Ідеальним пристроєм для контролю за станом міокарда у хворих на ІХС під час операції може бути система, що забезпечує в реальному часі інформацію про постачання міокарда киснем, його кровопостачанні і метаболізмі. Однак така система - справа майбутнього. В даний час знаходять застосування методи контролю, засновані на отриманні та обробці інформації, побічно що дають уявлення про стан міокарда та серцево-судинної системи в цілому.
Основна мета моніторингу полягає в тому, щоб виявити тенденцію до виникнення несприятливих змін функціонального стану міокарда, що дозволяє вчасно вжити заходів для їх профілактики. Якщо патологічні зрушення виникли, то моніторинг покликаний якомога раніше сигналізувати про це, давати інформацію про характер і спрямованість ішененій, допомагаючи правильно прийняти рішення для їх корекції. Не випадково термін В«моніторингВ» відбувається від латинського слова monere - Попереджати. br/>
2. Електрокардіографічний контроль
Електрокардіографія є класичним неінвазивним методом виявлення ішемії міокарда. Зазвичай хворому накладають електроди для реєстрації ЕКГ в трьох класичних (I, III і III), трьох посилених (AYR, AVL і AVF) і прекардіальний відведеннях. У зв'язку з тим що операції у хворих на ІХС стали проводитися всі більш широко, виникло питання про використання під час операції найбільш інформативних і зручних відведень. Встановлено, що запис ЕКГ у відведенні V 5 найбільш інформативна. Електрод розташовується поза операційного поля і не заважає хірурга. За даними H. Blackburn і співавт. (1966), у 89% спостережень зміни сегмента ST проявлялися у відведенні 1/5. D. T. Mason і співавт. (1967) також показали, що найбільш інформативним методом контролю за змінами зубця Т є реєстрація ЕКГ у відведеннях V 4 -V 6 , а найменш інформативна запис в I відведенні. Аналогічні висновки зроблені в роботі D. Redwood і E. Epstein (1972). p> Однак запис ЕКГ під час операції не позбавлена ​​недоліків. Зміна сегмента ST при розташуванні електродів на шкірі є неспецифічним показником ішемії міокарда під час операції. Вид ЕКГ значно змінюється у зв'язку з маніпуляціями на серці, змінами тіла, зрушеннями електролітного балансу. Інформативність такого надійного відведення, як V 5 , значно падає відразу ж після розсічення грудини і установки ранорасшірітель. Все це свідчить про те, що при контролі ЕКГ слід враховувати етап хірургічного втручання, а оцінка ЕКГ проводиться тільки в комплексі з іншими методиками моніторингу, використовуваними під час операції.
3. Моніторний контроль за гемодинамікою
При всіх операціях здійснюють пряме вимірювання артеріального і центрального венозного тиску. Катетеризацію променевої артерії і однієї з центральних вен у хворих на ІХС у ряді випадків виробляють під місцевою анестезією до початку індукції, так як вже під час вступної анестезії можуть спостерігатися зміни гемодинаміки, що вимагають корекції.
ЦВД (в верхньої порожнистої вені) є важливим показником, що характеризує переднавантаження і ступінь Волемія. Крім того, тиск у верхньої порожнистої вені характеризує і венозний тиск головного мозку. Різке підвищення його може свідчити про порушенні відтоку крові по верхньої порожнистої вені під час ІК. Це вимагає негайної хірургічної корекції, оскільки причиною може бути механічний фактор (зміщення венозної канюлі в верхньої порожнистої вені, неправильне положення турнікета, здавлення порожнистої вени ранорасшірітель і т.д.). ЦВД в певній мірі відображає також тиск наповнення правого шлуночка і в відсутність дисфункції лівого шлуночка ступінь його наповнення.
Контроль потреби міокарда в кисні під час операції можливий c допомогою деяких розрахункових показників. Найбільш прості і доступні з них наступні.
Співвідношення тиску і частоти (Rate Pressure Product - RPP) являє собою твір систолічного тиску в аорті на частоту серцевих скорочень на хвилину. Цей показник досить інформативний при чредопераціонном обстеженні хворих ІХС за допомогою дозованої фізіологічної навантаження. У більшості випадків болі в серці з'являються при RPP, мвном 22000 [Robinson В., 1967] J. Waller і співавт (1979) вважають цей показник досить зручним для практичного застосування і протягом операції, рек...
