омендуючи підтримувати його в межах 12000.
Потрійний індекс (Triple lndex-TI) являє собою твір систолічного артеріального тиску на частоту серцевих скорочень і на тиск у легеневих капілярах. Цей розрахунковий показник також побічно може характеризувати зміни потреби міокарда в кисні, причому раніше, ніж RPP. Рекомендують підтримувати його протягом анестезії на рівні 150 000 [Waller J. et al., 1979]. Безумовно, ці розрахункові показники є суто орієнтовними, але використання їх цілком виправдано.
4. Анестезіологічні концепції
Однією з важливих особливостей є те, що багато хворих ІХС тривалий час до операції приймають антіан-гінальние препарати: бета-блокатори (анаприлін тощо), нітрати, кальцієві блокатори, про це необхідно пам'ятати при проведенні анестезії. Питання про те, чи слід продовжувати під час операції лікування антиангінальними засобами, в даний час вирішується позитивно [Lake С., 1984]. Однак при введенні їх слід враховувати етап операції, вплив їх на міокард і серцево-судинну систему в цілому, сумісність з різними анестетиками. Слід враховувати, наприклад, що дія анаприлина на міокард відрізняється прямим ефектом, у той час як нітрати можуть надавати опосередковане, рефлекторну дію на скоротність і частоту серцевих скорочень. Щодо застосування анаприлина під час операції рекомендації можна підсумувати таким чином. Хворі з нестабільною стенокардією отримують за час операції повну дозу препарату. При стабільній стенокардії добову дозу препарату знижують приблизно вдвічі [Waller J. et al., 1984].
При проведенні анестезії у хворих на ІХС, як і при інших операціях на серці, навряд чи можна говорити про стандартизацію методики анестезії. Більш правильно стандартизувати тактику застосування різних фармакологічних засобів, виходячи з механізму дії їх на серцево-судинну систему.
При індукції частіше використовують діазепам у дозі 20 мг. Краще вводити його дрібно по 5 мг з інтервалом 1-2 хв. У поєднанні з діазепамом застосовують морфін, чергуючи введення цих препаратів по 5 мг. Загальна доза морфіну становить 1 -1,5 мг/кг. Для індукції можна застосовувати дроперидол, а замість морфіну використовувати фентаніл. Вплив цих препаратів на гемодинаміку добре відомо. Однак у хворих на ІХС є деякі особливості.
У хворих з ураженням коронарних артерій діазепам дає помітний коронароспазмолітіческій ефект [Ikram H. et al., 1973; Lepage J. et al., 1986]. ромі того, він знижує кінцевий діастолічний тиск в лівому шлуночку при підвищеному обсязі його заповнення [Knapp R., Dubow H., 1970]. W. Lin і співавт. (1976) в експерименті на собаках виявили, що ефект малих (0,5 мг/кг) і великих (1 мг/кг) доз діазепаму, що вводиться на тлі ефекту порівняно високих доз фентанілу, має відмінність. Якщо невеликі дози діазепаму надавали незначний вплив на гемодинаміку, то великі викликали значну депресію скоротливості, ударного обсягу і артеріального тиску. Однак у клінічних умовах діазепам все ж незначно впливає на гемодинаміку. При повільному введенні його в дозі, що не перевищує 20 мг, депресія гемодинаміки виражена незначно і вельми короткочасна.
Дроперидол дає легкий гіпотензивний ефект за рахунок блокади а-адренорецепторів. Зменшуючи преднагрузку, він, як і багато інших вазодилататори, знижує тиск наповнення шлуночків. Практика показала, що хворим з коронарною патологією дроперидол слід вводити повільно до настання вираженого седативного ефекту і втрати свідомості. При такій тактиці вазоплегіческій ефект визначається більшою ступеня втратою свідомості, ніж прямою дією препарату на периферичний тонус судин. Адже відомо, що при фізіологічному засипанні адренергічна активність падає і артеріальний тиск знижується на 10-20 мм рт. ст.
Фармакологічна дію наркотичних анальгетиків добре вивчено. Використання їх для індукції і підтримання аналгезии в поєднанні з різними анестетиками виправдано. Вони надають мінімальний депресивний вплив на міокард і добре потенціюють інших анестетиків.
Міорелаксанти конкурентного дії незначно впливають на гемодинаміку. Однак ряд авторів вказують на необхідність враховувати навіть ці впливи. Широке застосування знаходить панкуроній. Володіючи таким же тривалим ефектом, як і тубокурарин, він не викликає гіпотензії. Проте у ряді випадків може виникнути тахікардія, при якої споживання кисню міокардом збільшується [Kelman G., Kennedy В., 1971; Miller R. et al., 1975]. У деяких хворих з ураженням вінцевих артерій серця він навіть здатний викликати суправентрикулярна тахікардія з депресією сегмента ST на ЕКГ [Miller R. et al., 1975]. Така тахікардія після введення панкуронію частіше відзначається у хворих, які тривалий час до операції отримували бета-блокатори. Це пояснюють ваголітіческім ефектом панкуронію [McCullough L. et al., 1970].
Більш вигідним в цьому відношенні є піпекуроній, який практично не робить впливу на гемодинаміку [Boros M. et al., 1983].
Відомо,...
