> 2) ретенційні (холестатичні), що розвиваються внаслідок післяопераційного панкреатиту, холангіту тощо;
3) виникають при гепатиті, пов'язаному з гемотрансфузією, гіпоксією, ішемією печінки, медикаментозної інтоксикацією.
Оскільки кровопостачання печінки на 3/4 здійснюється системою ворітної вени, післяопераційний парез кишечника, який скорочує спланхніковий кровотік, представляє для печінки велику небезпеку. Усунення парезу кишечника всіма засобами, включаючи епідуральну анестезію, - важлива міра, поліпшує функції печінки.
Стимуляція діурезу не тільки попереджає ниркову недостатність, часто ускладнює печінкову, але і сприяє видаленню різних метаболітів, недетоксіцірованних ураженої печінкою.
2. Патологія нирок
Багато медикаменти, використовувані при анестезіологічному посібнику, екскретуються з крові нирками у незміненому або метаболізуватися вигляді. Отже, нирки є важливою ланкою в управлінні ефектом цих медикаментів. До медикаментів, які видаляються нирками у майже незміненому вигляді, відносяться гангліоблокатори, деякі міорелаксанти, багато антибіотиків, діуретики групи тіазидів, дігоксин, деякі барбітурати, новокаїнамід, сульфаніламіди та ін
Простий клубочкової фільтрацією видаляються ті речовини, які не вступають у зв'язок з білками крові, і швидкість очищення крові від них залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Частина препаратів екскретується з допомогою активної канальцевої секреції, причому рН клубочкового фільтра надає значний вплив на величину цієї екскреції.
Особливу небезпеку в анестезіологічної практиці представляє затримка функціонально неповноцінними нирками міорелаксантів і антибіотиків, поєднання яких може різко збільшити тривалість міоневрального блоку.
2.1 Передопераційна підготовка
Необхідно встановити характер і ступінь ушкодження функцій нирок і провести максимально можливу функціональну та біохімічну корекцію. Найчастіше необхідно ліквідувати гіпергідратацію, гіперкаліємію, гіпокальціємію, метаболічний ацидоз, азотемию, анемію, коагулопатію, артеріальну гіпертензію. Часто ураження нирок поєднується з ураженням печінки, функціональна нормалізація якої також повинна входити в передопераційну підготовку.
Для премедикації використовують звичайні засоби, але в зменшених дозах.
2.2 Операційний період
Оскільки нирки, як і печінка, вимагають для кровопостачання близько 1/4 серцевого викиду, будь-яке порушення гемодинаміки під час операції представляє для них найбільшу небезпеку. Операційний стрес різко скорочує нирковий кровообіг, а анестезіологічне посібник попереджає цей результат стресу, хоча всі анестетики самі по собі злегка зменшують кровотік нирок. Стимулятори симпатичної нервової системи (кекшін) скорочують нирковий кровообіг більшою мірою, ніж інші.
Чи не погіршує, а навіть покращує нирковий кровообіг регіонарна анестезія, в частості епідуральна, якщо її проводять не так на тлі гіповолемії.
З анестетиків нефротоксична дія робить тільки метоксифлуран, який не повинен застосовуватися у хворих з порушенням функцій нирок.
Для вступної анестезії використовують будь-які засоби, але переважніше натрію оксибутират, діазепам. Застосування дитилина безпечно, якщо немає вираженої гіперкаліємії, оскільки при виникненні м'язової фібриляції може раптово підвищитися рівень К + в плазмі.
З метою підтримки анестезії можна застосовувати фторотан, закис азоту, діазепам, фентаніл, дроперидол в дозах, які забезпечують поверхневу анестезію. З міорелаксантів переважніше піпекуроній, атракурій, але можна використовувати і зменшені дози тубокурарина, панкуронію. При цьому внаслідок порушення ниркової екскреції існує деяка небезпека, але значна частина цих релаксантів детоксицирующим печінкою і виділяється з жовчю. Обов'язкова моніторізація діурезу, який під час операції повинен бути не нижче 0,5 мл/(кг-год). Достатня оксигенація, нормокапнія, адекватне підтримку ОЦК дозволяють спокійно вести хворого з порушенням ниркових функцій.
2.3 Післяопераційний період
Можлива тривала гіповентиляція, пов'язана з затримкою детоксикації та виведення міорелаксантів і анестетиків, що вимагає допоміжної вентиляції легень.
Повинна бути продовжена моніторізація діурезу зі стимуляцією його на тлі нормального обсягу та якості циркулюючої крові. Олігурія - ознака функціональних розладів, що вимагають негайного втручання анестезіолога. Диференціювати ренальную (викликану ішемічним або нефротоксичну ураженням нирок) і преренальную (пов'язану з гіповолемією, серцевою недостатністю) олигурию можна по осмолярності сечі і плазми: при ренальної олігурії їх ставлення близько 1, а при преренальної - близько 2. p> Корекція метаболічних розладів, пов'язаних з операційним стресом, повинна проводитися особливо активно, так як участь уражених нирок у цій корекції знижене. Дози...
