відповідних рівнів серцевого викиду і концентрації гемоглобіну зберігається нормальна доставка кисню тканинам (DO 2 - 300-400 мл/хв/м 2 ). Незалежно від DO 2 , напруга кисню в крові повинно підтримуватися не нижче 55 мм рт. ст., щоб мінімізувати ефект легеневої вазоконстрикції і, як наслідок, не допустити прогресування легеневої гіпертензії.
Перерозтягнення легеневої тканини може здійснюватися двома способами:
1) при повторюваному закриття і відкриття пошкоджених альвеол, спадати на видиху;
2) при надлишковому перерозтяганні легенів в кінці вдиху за рахунок великого дихального обсягу або високого ПДКВ.
Відповідно з цим потрібно по-перше, відновити газообмін у "рекрутіруемих альвеолах" за допомогою ПДКВ, щоб не перерозтягуються здорові регіони легенів, по-друге, - уникнути перерастяжения здорових альвеол під час інспіраторной фази, орієнтуючись на тиск плато (НЕ більше 35 мм рт. ст). Найкраща оцінка механічних властивостей легенів може бути досягнута з використанням графічного моніторингу кривої "обсяг-тиск".
Точна концентрація Про 2 , при якій він стає токсичним, невідома, допустимим прийнято вважати рівень FiO 2 - 0,5-0,6. p> У сукупності основну мету респіраторної підтримки можна звести до забезпечення оптимального рівня pH і SaO 2 при мінімальному розтягуванні легенів (оцінюється по тиску в контурі) і концентрації кисню в подається суміші (табл.1).
Таблиця 1. Цілі респіраторної підтримки
Мета
Ключовий параметр
Граничне значення
Вентиляція/рівень CO 2
pH
7.20-7.45
Оксигенація
SaO 2
88%
Уникнути ятрогенного пошкодження розтягуванням
тиск плато
<35 cm H 2 O з адекватним рекрутуванням коллабірованних альвеол
Токсична дія кисню
FiО 2
<0.6
Вибір режиму і підбір параметрів респіраторної підтримки. При важкому ушкодженні легенів в основному використовується примусова вентиляція легенів, наприклад режими CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Цей підхід гарантує виконання більшої частини роботи дихання вентилятором. Використання триггерной вентиляції (наприклад, AssistCMV) дозволяє хворому ініціювати додаткові вдихи (з заданим тиском або об'ємом), що може допомогти в забезпеченні необхідного рівня СО 2 і поліпшити самопочуття пацієнта. Проте у ряді випадків складно досягти адекватної синхронізації дихання хворого і роботи апарату ШВЛ, що вимагає використання релаксантів і седації. Ця міра повинна бути використана, коли інші способи неефективні.
При менш тяжких формах паренхіматозної дихальної недостатності або на етапі одужання можуть використовуватися режими допоміжної вентиляції легень. Існує також підхід, який передбачає використання ВВЛ при важкому ОПЛ. Вважається, що вентиляція з збереженим спонтанним диханням більш краща внаслідок меншого тиску в дихальних шляхах і кращої синхронізації хворого з апаратом ШВЛ (зменшення седації), а також меншого впливу на системну гемодинаміку.
Вибір контролю за об'ємом або по тиску залежить від конкретної клінічної мети. Якщо в основному необхідно забезпечити адекватний рівень РСО 2 , при якому досягається комфорт хворого і невисоке тиск в дихальних шляхах (помірне пошкодження легенів) краща вентиляція, контрольована за об'ємом. Навпаки, якщо ризик перерастяжения легенів досить великий і необхідно досягти синхронізації хворого з апаратом ШВЛ (рівень РСО 2 не є першочерговим завданням), краща вентиляція легенів, контрольована по тиску.
Дихальний обсяг і ПДКВ повинні бути підібрані таким чином, щоб тиск плато не перевищувало 35 см Н 2 О. Для підтримання такого тиску може виникнути необхідність зниження дихального об'єму до 5-6 мл/кг замість традиційно використовуваних 8-10 мл/кг. p> Підбір частоти дихання, як правило, здійснюється за рівню РСО 2 . Початкова частота дихання зазвичай становить 12-18 в хв. Збільшення частоти і, відповідно, хвилинної вентиляції, призводить до збільшенню виведення СО 2 . У певний момент, однак, відбувається затримка елімінації газу ("повітряна пастка") внаслідок неадекватного часу видиху. У цій ситуації при вентиляції з контролем по тиску знижується хвилинна вентиляція, а при вентиляції, керованої за обсягом, підвищується тиск в дихальних шляхах. При звичайних параметр...
