ви, глотки, привушної слинної залози, гемімандібулектомію, а також радикальне висічення клітковини шиї. Перед операцією часто проводять ендоскопічне дослідження, яке в числі іншого допомагає визначити, коли доцільно накладати трахеостому. Іноді після видалення пухлини відразу ж виконують реконструктивний етап операції, наприклад, трансплантацію вільного м'язового клаптя на мікросудинної ніжці.
Передопераційний період
Типовий хворий з пухлиною голови або шиї - це літня людина з тривалим анамнезом куріння і зловживання алкоголем. Захворювання, на які слід прицільно звернути увагу в ході передопераційного обстеження, включають ХОЗЛ, ІХС, хронічний алкоголізм, аспіраційну пневмонію і порушення харчування. При необхідності призначають відповідне лікування.
Пухлини голови та шиї часто викликають обструкцію дихальних шляхів. Передопераційна променева терапія може порушити нормальну анатомію дихальних шляхів. У тих випадках, коли при індукції анестезії є ризик порушення прохідності дихальних шляхів, внутрішньовенні анестетики протипоказані. Якщо контакт з хворим можливий, то проводять інтубацію у свідомості під місцевою анестезією за допомогою фіброскопа (або рідше, в умовах прямої ларингоскопії). Якщо контакт з хворим неможливий, то проводять інгаляційну індукцію анестезії в умовах самостійного дихання. У кожному разі, напоготові має бути необхідне обладнання та персонал, здатний негайно виконати екстрену трахеостомию. Іноді доцільно виконати трахеостомию в плановому порядку під місцевою анестезією, особливо якщо при непрямій ларингоскопії виявлено патологічне утворення, здатне зміститися під час інтубації трахеї.
Інтраопераційний період
А. Моніторинг: Велика інтраопераційна крововтрата і висока поширеність супутніх захворювань серцево-судинної системи та легких пояснює необхідність катетеризації променевої артерії, що дозволяє проводити безперервний моніторинг АТ, аналіз ДАК і гематокриту. Якщо необхідна катетеризація центральної вени або легеневої артерії, то для доступу переважніше використовувати вену ліктьової ямки або стегнову вену. Якщо планується паркан шкірно-м'язового клаптя з передпліччя, то на цій руці не слід катетерізіровать вену або променеву артерію. Необхідно катетерізіровать не менше двох вен катетерами великого діаметру. Слід катетерізіровать сечовий міхур (переважно, щоб катетер мав температурний датчик). Потрібно зволожувати і зігрівати вдихаю суміш, а також обігрівати нижню половину тіла спеціальними ковдрами з форсованої подачею теплого повітря, що дозволяє підтримувати нормальну температуру тіла. Інтраопераційна гіпотермія викликає спазм судин, що істотно порушує кровообіг у пересадженому вільному м'язовому клапті на мікросудинної ніжці.
Б. Трахеостомия: Інтраопераційна трахео-стомія часто є одним з обов'язкових етапів при видаленні пухлин голови та шиї. Безпосередньо перед трахеостомией FiO 2 збільшують до 100%. Крім того, ретельно відсмоктують вміст з ендотрахеальної трубки і гортаноглоткі, що дозволяє знизити ризик аспірації крові і слизу. Розрізають тканини до трахеї, після чого манжетку ендотрахеальної трубки спорожнюють, щоб не пошкодити її скальпелем. При розтині стінки трахеї ендотрахеальну трубку підтягують так, щоб кінчик її розташовувався негайно вище розрізу. У цей момент вентиляція утруднена через велику витоку дихальної суміші через розріз трахеї. Через розріз в трахею вводять стерильну армовану ендотрахеальну трубку або J-подібну трахеостомическую трубку і під'єднують її до стерильного дихальному контуру. Трубку підшивають до шкірі. Стару ендотрахеальну трубку можна видалити тільки після підтвердження правильного положення трахеостомической трубки за допомогою аускультації легенів і капнографії. Підвищення пікового тиску на вдиху відразу після трахеостомії зазвичай вказує на неправильне положення трубки, бронхоспазм або наявність в трахеї досить великих часток тканини.
В. Підтримання анестезії: При виділенні анатомічних структур на шиї або видаленні привушної слинної залози може виникнути необхідність у усуненні дії міорелаксантів, з тим щоб за допомогою прямої стимуляції хірург міг ідентифікувати і не пошкодити деякі нерви (наприклад, додатковий спинальний або лицьовий). Для зменшення крововтрати використовують помірну керовану гіпотонію. Зазначимо, що у двох випадках помірна гіпотонія може привести до значного зниження ЦПД: якщо пухлина проростає в сонну артерію (зниження тиску в артеріях мозку) або яремну вену (підвищення тиску у венах мозку). Піднесене положення головного кінця операційного столу збільшує ризик повітряної емболії. Після трансплантації вільного м'язового клаптя слід підтримувати АТ на вихідному рівні і уникати застосування вазопресорів (наприклад, фенілефрину), з тим, щоб знизити ймовірність спазму судинного анастомозу.
Г. Інфузійно-трансфузійна терапія: Крововтрата може бути швидкої і масивної. При прийнятті рішення про...
