раз подаючи її вперед на кілька міліметрів, після чого зупиняються і обережно натискають на поршень шприца, намагаючись визначити по відчуттях - чи знаходиться голка ще в товщі зв'язок, або ж опір вже втрачено і вона потрапила в епідуральний простір. Другий спосіб швидше і практичніше, але вимагає деякого досвіду, щоб вчасно зупинитися і уникнути перфорації твердої мозкової оболонки.
Використовуючи методику "втрати опору", можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або повітря в залежності від уподобань анестезіолога. Є повідомлення про те, що бульбашки повітря можуть бути причиною неповної або мозаїчною блокади, але це можливо лише при введенні значних обсягів повітря. Ізотонічний розчин натрію хлориду легко сплутати з цереброспінальної рідиною, що створює труднощі при підозрі на ненавмисну ​​пункцію твердої мозкової оболонки.
2. Методика "стікаючої краплі". Голку (краще з щитком) вводять глибоко в міжостисті зв'язки, після чого видаляють мандрен. До павільйону голки підвішують краплю рідини - найчастіше ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки голка просувається через щільні зв'язки, краплі не зміщується. Після пункції жовтої зв'язки і попадання кінця голки в епідуральний простір "висяча крапля "зникає в просвіті голки під впливом негативного тиску. Однак, якщо голка виявиться обтуріровать, то краплі не буде втягуватися з павільйону в просвіт голки, і її будуть просувати вперед аж до того моменту, коли закінчення цереброспінальної рідини засвідчить перфорацію твердої мозкової оболонки. Слід зазначити, що методику "висячого краплі" застосовують тільки дуже досвідчені анестезіологи. Також дана методика використовується для околосредінного доступу.
Б. Рівень пункції епідурального простору. Епідуральна пункція може виконуватися на рівні всіх чотирьох відділів хребта: шийному, грудному, поперековому, крижовому. Епідуральну анестезію на рівні крижів називають каудальной, вона буде розглянута окремо.
1. Епідуральна анестезія на поперековому рівні виконується з використанням серединного або околосредінного доступу.
а. Серединний доступ . Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною. Міжостистими проміжок L IV -L V знаходиться на рівні лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між L III -L IV і L IV -L V Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика і потім перфорируют голкою розміром 18 G. У утворилося отвір вводять голку для епідуральної пункції і просувають її вперед і паралельно вище розташованому остистого відростка (тобто в злегка краниальном напрямку). При попаданні в зв'язкові структури по серединній лінії до павільйону голки приєднують шприц, і при подачі розчину слід упевнитися у відчутті опору. Дуже важливо відчути опір зв'язок саме в цей момент, так як в іншому випадку може виникнути помилкове відчуття втрати опору при випадковому попаданні голки в м'язові тканини або жирові відкладення, що призведе до ін'єкції анестетика не в епідуральний простір, і блокада не відбудуться. Після відчуття опору зв'язок голку просувають вперед до входу в епідуральний простір, який ідентифікують за втрати опору.
б. Околосредінний доступ . До околосредінному (Парамедіанна) доступу вдаються у тих випадках, коли попереднє хірургічне втручання або дегенеративні зміни хребта серйозно ускладнюють використання серединного доступу. Ця методика складніше для початківців, тому що голка проходить через м'язові тканини, минаючи надостістая і міжостисті зв'язки, і відчуття опору виникає тільки під час пункції жовтої зв'язки.
Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною - все як для серединного доступу. Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2-4 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Толстой голкою перфорируют шкіру, в отвір, вводять епідуральну голку і направляють її до серединної лінії в злегка краніальному напрямку. Просувати голку слід з таким розрахунком, щоб вона перетнула уявну серединну лінію на глибині 4-6 см від поверхні. Після того як голка пройде через шкіру, до неї приєднують шприц; в міру проходження через м'язові тканини буде відчуватися деякий опір подаваемому зі шприца розчину. Це незначний опір слід верифікувати неодноразово, поки раптове зростання опору не засвідчить потрапляння в жовту зв'язку.
Крім опору, попадання в жовту зв'язку викликає характерне відчуття чогось жорсткого, грубого. Несподіване відчуття втрати опору в міру просування через жовту зв'язку означає, що голка потрапила в епідуральний простір. Труднощі, пов'язані з проведенням стандартного епідурального катетера через голку Туохі, можуть бути обум...
