овлені поєднанням вигнутого кінця голки з кутом околосредінного доступу, що надає занадто косе напрямок просуванню катетера. Враховуючи ці фактори, деякі анестезіологи вважають за краще використовувати при околосредінном доступі на поперековому рівні пряму голку Кроуфорда.
2. Епідуральна анестезія на грудному рівні технічно складніше, ніж на поперековому, а ризик пошкодження спинного мозку вище. Тому дуже важливо, щоб до проведення торакальної епідуральної анестезії анестезіолог в досконало опанував серединним і околосредінним доступом для пункції епідурального простору на поперековому рівні. Так як остисті відростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного, епідуральну анестезію в грудному відділі частіше виконують за допомогою околосредінного доступу, хоча іноді використовують і серединний.
а. Серединний доступ . Обидва доступу для торакальної епідуральної анестезії забезпечують блокаду дерматомов, відповідних сегментах спинного мозку в області введення анестетика. Міжостисті проміжки в цьому відділі краще всього ідентифікуються в положенні хворого сидячи. У верхньому грудному відділі остисті відростки хребців нахилені під більш гострим кутом, тому голку здес слід направляти більше краніал'но. Товщина надостістая і межостістой зв'язки значно менше, ніж в поперековому відділі, так що жовта зв'язка тут зазвичай знаходиться на глибині не більше ніж 3-4 см від поверхні шкіри. Раптова втрата опору свідчить про потрапляння в епідуральний простір. При пункції епідуральної) простору краніальніше поперекового відділу можливий прямий контакт зі спинним мозком. Якщо при спробі пункції епідурал'ного простору виникла інтенсивна пекуча бол', слід подумати насамперед про прямому контакті голки зі спинним мозком і рекомендується негайно витягти голку. Повторні контакти з кісткою без попадання в зв'язки або епідуральний простір є показанням до використання околосредінного доступу.
б. Околосредінний доступ . Ідентифікуються міжостисті проміжки, шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Голку вводять майже перпендикулярно до шкірі, під невеликим кутом до серединної лінії (10-15 В°) до контакту з платівкою або ніжкою хребця. Після цього голку відтягують назад і направляють трохи краніальніше в спробі уникнути контакту з платівкою хребця. Якщо це виходить, то кінець голки повинен знаходитися в контакті з жовтою зв'язкою. До голки приєднують шприц і її просувають уперед, використовують методику втрати опору або висячої краплі. На відміну від околосредінного доступу в поперековому відділі, відстань, яку має подолати голка в грудному відділі до перетину жовтої зв'язки, набагато коротше, епідуральний простір досягається швидше.
3. Епідуральна анестезія на шийному рівні . На рівні шийного відділу хребта епідуральну пункцію виконують в положенні хворого сидячи з зігнутою шиєю. Епідуральну голку вводять по середній лінії, як правило, в міжостистими проміжку C V -C VI або C VI -C VII , і просувають майже горизонтально в епідуральний простір, який ідентифікують за допомогою методики "втрати опору" або, частіше, "висячого краплі".
4. Стратегія ін'єкції місцевого анестетика в епідуральний простір
Введення місцевого анестетика в епідуральний простір незмінно починається з ін'єкції тест-дози. З цією метою зазвичай застосовують 3 - 5 мл місцевого анестетика (наприклад, лідокаїну) у поєднанні з адреналіном в пропорції 1: 200 000. Тест-дозу можна вводити як через пункційну голку, так і через катетер. Теоретично попередня ін'єкція місцевого анестетика через голку кілька розтягує епідуральний простір, що полегшує проведення катетера. З іншого боку, не виключено, що попереднє введення анестетика через голку може завуалювати парестезії під час проведення катетера. Клінічний досвід показує, що тест-дозу можна вводити як через голку, так і через катетер, обидві тактики характеризуються високим ступенем вдалою встановлення катетера і мінімальним ризиком пошкодження нервових структур. Якщо тест-доза потрапила в кровоносну судину, то через 30-60 с частота серцевих скорочень збільшиться на 20%. При ін'єкції в субарахноідал'ное простір у протягом 3 хв розвинуться симптоми спинномозкової анестезії.
Введення місцевого анестетика дробовими дозами - важлива міра безпеки при епідуральної анестезії. Багато анестезіологи вважають, що після тест-дози слід вводити не більше 5 мл анестетика одномоментно, і кожна подальша ін'єкція повинна виконуватися після попередньої аспіраційної проби, щоб не пропустити випадкового пошкодження твердої мозкової оболонки або судини. Зменшення разової дози до 5 мл і дотримання інтервалу між ін'єкціями не менше 3-5 хв значно зменшує вираженість ускладнень при...
