слідок укорочення часу діастолічного наповнення. У результаті невідповідності доставки і споживання кисню виникає загроза розвитку ішемії міокарда. Причинами розвитку гіперкапнії вважають абсорбцію СО 2 через очеревину, погіршення вентиляції в легенях під дією механічних факторів, положення пацієнта. Внесок кожного фактора в розвиток гіперкапнії залежить від виду анестезії, стану пацієнта (супутні захворювання, ожиріння). Відзначено, що найбільший ризик розвитку вираженої гіперкапнії відзначається у пацієнтів з супутньою патологією серцево-судинної та дихальної систем.
Підвищений внутрішньочеревний тиск веде до розвитку венозного стазу в нижніх кінцівках, у зв'язку з чим істотно зростає ризик тромбоемболічний.
Для виконання операцій на нижньому поверсі черевної порожнини пацієнтам надається положення Тренделенбурга, яке викликає подальше краніальний зміщення діафрагми, посилює респіраторні ефекти пневмоперитонеуму, створює високий внутрішньогрудних тиск, провокує розвиток ателектазів. У той же час, на тлі збільшення венозного повернення з нижніх відділів тіла відзначається деяке зростання серцевого викиду. Додання пацієнтам зворотного положення Тренделенбурга (Фовлера) покращує респіраторні показники, проте, викликає зниження венозного повернення, серцевого викиду.
2. Патофізіологічні особливості
Патофізіологічні особливості торакоскопічних операцій визначаються станом вентиляційно-перфузійних взаємовідносин у обох легень, боковим становищем пацієнта, розвитком гіпоксичної вазоконстрикції і впливом на неї застосовуваних загальних анестетиків, характером дихання (спонтанне або ШВЛ). Створення штучного пневмотораксу викликає спадання легкого та забезпечує умови для роботи хірургів. Спеціальної інсуфляції вуглекислого газу в плевральну порожнину не потрібно. При бічному положенні хворого і самостійному диханні (така ситуація має місце при торакоскопії в умовах місцевої або регіонарної анестезії із збереженим спонтанним диханням) необхідно пам'ятати про можливість зміщення середостіння внаслідок різниці тисків у плевральних порожнинах і розвитку гемодинамічних і рефлекторних реакцій. У рідкісних випадках може розвинутися клінічна картина кардіопульмонального шоку, яка може зажадати інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ вже після початку операції. Іншою особливістю є можливість парадоксального дихання з порушеннями газообміну в легенях.
При проведенні торакоскопії в умовах загальної анестезії з однолегочной ШВЛ парадоксальне дихання відсутнє. Основною проблемою для анестезіолога у такій ситуації є підтримка нормального газообміну. Додання пацієнту бічного положення веде до перерозподілу кровотоку в легенях -60% від серцевого викиду направляється в нижележащие його відділи, 40% проходить через знаходяться нагорі спавшиеся ділянки легені. У цій ситуації зростає шунтування крові справа наліво із збільшенням фракції шунта до 20-30% від хвилинного кровотоку і підвищенням альвеолярно-артеріальної різниці по кисню (РА-а). Фізіологічним механізмом, спрямованим на зниження шунта і нормалізацію газообміну, є гіпоксична вазоконстрикція легеневих судин. Вона проявляється спазмом судин спавшегося легкого, зростанням судинного опору і перерозподілом кровотоку в нормально вентильований легке. Тим самим у середньому на 50% зменшується об'єм крові, що проходить через невентильовані легке, знижується шунт, рівень РаО 2 не досягає критично низьких значень. Оскільки практично весь газообмін при однолегочной ШВЛ відбувається в одній легені, то вкрай важливим завданням є забезпечення його нормальної вентиляції. При цьому треба мати на увазі, що загальна анестезія, міоплегия з порушенням скорочувальної здатності діафрагми, тиск з боку органів черевної порожнини і верхніх структур середостіння, бічне положення тіла, розвиток абсорбційних ателектазів, скупчення секрету в тахеобронхіальном дереві ведуть до зниження функціональної залишкової ємності вентильованого легені. Страждають також вентиляційно-перфузійні взаємини, зростає альвеолярно-артеріальний градієнт по парціальному тиску кисню
В даний час коло протипоказань до накладання карбоперитонеуму звузився. До них відносять: внутрічерепну гіпертензію, об'ємні процеси в головному мозку, некоррігірованной гіповолемію, наявність перітонеовенозного шунтів, гіпотензію нижче 100 мм рт ст, пневмоторакс, бульозну емфізему, закритокутова глаукому, застійну серцеву недостатність, претермінальній стадію ХНН, наявність гемодинамічно значущих порушень ритму, високий ризик тромбоемболічних ускладнень (поєднання віку старше 60 років, варикозного розширення вен нижніх кінцівок, гіперкоагуляції і тривалості операції більше 60 хв). Пацієнти із супутніми захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем вимагають ретельного передопераційного обстеження з використанням різних неінвазивних та інвазивних методів оцінки функціональних резервів.
