> 3. Метод анестезії
Вибір методу анестезії при проведенні лапароскопічних операцій повинен здійснюватися з урахуванням стану пацієнта, передбачуваної тривалості операції, досвіду хірургів, локалізації патологічного процесу в черевній порожнині, патофізіологічних особливостей застосовуваних технічних прийомів. Виконання лапароскопічної холецистектомії і інших операцій на верхньому поверсі черевної порожнини вимагає проведення загальної анестезії з інтубацією трахеї і ШВЛ на тлі тотальної міоплегії. Даний метод дозволяє надійно захистити дихальні шляхи, здійснювати корекцію параметрів ШВЛ для запобігання росту Расо 2 , повністю усунути дискомфорт для пацієнта, пов'язаний із створенням карбоксіперітонеум і зміною положення тіла. Тотальна міоплегия дозволяє уникнути необхідності створення високого внутрішньочеревного тиску і, внаслідок цього, допомагає звести до мінімуму гемодинамічні зрушення під час операції.
Вибір препаратів для загальної анестезії повинен здійснюватися з урахуванням їх впливу на систему кровообігу і відповідно до функціональним станом пацієнтів. Так як індукцію її зазвичай здійснюють до інсуфляції газу в плевральну або черевну порожнини, вона може бути виконана будь-яким з традиційних способів.
Підтримання анестезії забезпечують постійною інфузією дипривана або інгаляційними анестетиками, наприклад, ізофлураном, що володіє судинорозширювальну дію і не викликає порушень серцевого ритму на тлі зростання Расо 2 . Думка про використання закису азоту є суперечливим. З її застосуванням пов'язують зростання числа випадків нудоти і блювоти після операції, погіршення умов для роботи хірургів внаслідок розтягування кишки, порушення газообміну. Однак переконливих даних на цей рахунок не отримано. p> Необхідність забезпечення адекватної аналгезії при таких операціях зберігається, незважаючи на деяке зменшення травматичності доступу. Традиційне використання наркотичного анальгетика фентанілу може бути посилена шляхом виконання за допомогою ендовідеохірургіческіх прийомів інтраопераційних блокад нервового сплетіння кореня легені, чревного сплетення, верхнього і нижнього брижових сплетінь.
Після індукції анестезії і до початку операції обов'язково треба ввести зонд в шлунок. Цей захід дозволяє знизити ризик його пошкодження голкою вериш, а також ймовірність післяопераційної нудоти і блювоти.
При проведенні ШВЛ в умовах карбоперитонеуму потрібно, з одного боку, запобігти розвитку ателектазів і гіпоксемії, з інший, - уникнути значного підвищення внутригрудного тиску, пригнічення серцевого викиду і перераздуваніе верхніх відділів легень з порушенням елімінації СО 2 . Рекомендується збільшення хвилинної вентиляції на 15-30% за рахунок частоти дихання, дихальні обсяги підтримують у межах 8-10 мл/кг. У ряді випадків показано застосування ПДКВ на рівні 5 см вод. ст. Обов'язковою умовою вважається моніторування показників механіки дихання, пульсоксиметр, капнометріі. У пацієнтів із захворюваннями серця і легенів у окремих випадках необхідний контроль газового складу крові, гемодинамічний моніторинг (біоімпедансометрія, черезпіщеводная ехокардіографія, івазівний моніторинг з використанням катетера Сван-Ганса). При проведенні анестезії у хворих з вираженою супутньою патологією серця може виникнути необхідність корекції негативних гемодинамічних реакцій. При розвитку гіпотензії спроби збільшити серцевий викид шляхом підвищення переднавантаження і створення інфузійного підпору можуть виявитися неефективними, а, в ряді випадків, після зняття карбоперитонеуму призвести до перевантаження серця на фоні різко збільшеного венозного повернення і розвитку набряку легенів. За цих обставинах більш обгрунтовано проведення інотропної підтримки. Якщо у відповідь на створення карбоксіперітонеум розвивається висока артеріальна гіпертензія, рекомендується інфузія нитропрепаратов. Під час лапароскопічних операцій існує можливість розвитку рефлекторної брадикардії при маніпуляціях хірургів в рефлексогенних зонах. Тому в складі премедикації (на операційному столі) рекомендується використання атропіну. Треба також бути готовим до його застосування по ходу анестезії.
Слід пам'ятати, що у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень запобігти розвитку гіперкапнії збільшенням хвилинної вентиляції вдається не завжди. У таких випадках необхідно припинити використання інгаляційних анестетиків, підтримання анестезії здійснювати внутрішньовенними анестетиками, збільшити вміст кисню у вдихається суміші. При неефективності зазначених заходів, зростанні пікового тиску в контурі вище 30 см вод. ст., при РеtСО2 вище 50 мм рт. ст., рекомендується перехід на В«відкритийВ» доступ виконання операції.
В даний час запропоновано ряд способів зменшення негативного впливу карбоксіперітонеум на гемодинаміку і газообмін. Перспективною є методика лапароліфтінга, при якій візуалізація операцій...
