ця задовільною звучності, ритмічні, патологічних шумів немає.
Органи дихання
Дихання через ніс утруднене, виділення з носа серозне, необільное. Задня стінка глотки пухка, гипереміровані. Піднебінні дужки гіперемійовані. Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в диханні. Участі в акті дихання допоміжної мускулатури немає. Втягнення межреберья, надключичних, підключичних ямок, яремної ямки немає. ЧДД 32 в хвилину.
Топографічна перкусія легень:
праве лёгкоелевое лёгкоеl.parasternalisверхній край 6 ребра ----------------- l.medioclavicularisніжній край 6 ребра ----------------- l.axillaris ant. 7 ребро 7 реброl.axillaris med.8 ребро 9 реброl.axillaris post. 9 ребро 9 реброl.scapularis 10 ребро 10 реброl.paravertebralisна рівні остистого відростка 11 грудного хребця
Аускультація: дихання жорстке, по передній поверхні легенів вислуховуються поодинокі жорсткі низькі хрипи, що посилюються при неспокої дитини.
Органи травлення
Слизова ротової порожнини блідо-рожева, язик помірно обкладений білим нальотом, задня стінка глотки гіперемована, пухка, мигдалики не збільшені. Ковтання не порушено. Апетит збережений.
Живіт симетричний, бере активну участь в акті дихання. Розбіжності м'язів передньої стінки живота, килоподібну випинань немає. Пальпація живота занепокоєння дитини не викликає, живіт м'який. При ковзної пальпації печінки - виступає на 1 см з-під реберної дуги, еластичної консистенції. Селезінка і підшлункова залоза не пальпуються. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Органи сечостатевої системи:
Огляд: поперекова область симетрична, без видимих ??деформацій. В області сечового міхура змін черевної стінки не виявлено. Зовнішні статеві органи розвинені за жіночим типом.
Пальпація: нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання не порушено.
Нервова система:
НПР відповідає віку дитини. Свідомість ясна, реакція на оточуючих адекватна.
Позитивні симптоми:
· Захисний рефлекс новонародженого
· Рефлекс опори і автоматична хода новонароджених
· Рефлекс повзання (Бауера) і спонтанне повзання
· Хватальний рефлекс
· Смоктальний рефлекс
Патологічних симптомів і менінгеальних знаків не виявлено. М'язовий тонус в нормі.
Дані додаткових методів дослідження
ОАК
Дата25.04.14нормаЕрітроціти4,033,8-5,3 х 10 лГемоглобін115115-175 г/лЦвет.показатель0,830,8-1Тромбоціти358180- 400/лЛейкоціти8,46,5-13,8/лПалочкоядерние нейтрофіли20,5-4% сегментоядерние4014-45% Лімфоціти3140-76% Моноціти112-12% СОЕ6 мм/год 4-8 мм/год
Висновок: без відхилень від вікової норми.
ОАМ
28.04.14НормаЦветс/жс/жПрозрачностьПрозрачнаяПрозрачнаяУдельный вес10101010-1017Белок0,024г/л0,033 г/лЕпітелій плоскійabsЕд. в п/зрЛейкоціти1 в п/зр1-3 в п/зрЕрітроцітиabs0-1 в п/зрСлізьabsНе обнаруженоСолі ------ ------
Висновок: в межах вікової норми.
Бак. посів калу на диз. групу і сальмонельоз: результат негативний.
Копрограма: кал кашкоподібний, коричневого кольору, без патологічних домішок.
Мазок із носоглотки на флору: стафілокок невиявлений.
Мазок із носоглотки на групу респіраторних вірусів: респіраторно-синцитіальна інфекція.
Рентгенографія органів грудної клітки: посилення легеневого малюнка в ніжнох частках з обох сторін. Корені легенів структуровані. Діафрагма і синуси без особливостей.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основний діагноз: ГРВІ (респіраторно-синцитіальна інфекція), среднетяжелой форма. Рінофарінгобронхіт. Бронхообструктивнийсиндром.
Обгрунтування діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі:
гострого початку захворювання з підйомом температури тіла до 37,2 град., кашлем, утрудненням носового дихання;
синдрому інтоксикації: зниження апетиту, блідість шкірних покривів, млявість, підйом температури тіла до 37,2 град.;
респіраторного синдрому: гіперемія слизової оболонки задньої стінки глотки, малопродуктивний кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, утруднення носового дихання у зв'язку ...
