ГБОУ ВПО СГМА
Кафедра інфекційних хвороб у дітей
Історія хвороби
Діагноз: ГРВІ (респіраторно-синцитіальна інфекція), среднетяжелой форма. Рінофарінгобронхіт. Бронхообструктивнийсиндром
Куратор: студентка 5 курсу 2а групи
педіатричного факультету
Ткачова Л.Р.
Викладач: Соколовська В.В.
Смоленськ, 2014
Паспортні дані
П.І.Б.:
Вік: 23.12.2013 г (4 міс.)
Дитячі дошкільні установи не відвідує.
Дата госпіталізації: 25.04.2014
Діагноз при постепленіі: ГРВІ. Рінофарінгобронхіт. Бронхообструктивнийсиндром.
Діагноз клінічний: ГРВІ (респіраторно-синцитіальна інфекція), среднетяжелой форма. Рінофарінгобронхіт. Бронхообструктивнийсиндром.
Анамнез життя
Дитина від другої вагітності (перша вагітність - у 2008 році, пологи живим доношеним хлопчиком), що протікала з токсикозом середнього ступеня тяжкості в першому триместрі, загрозою викидня на 8 і 10 тижні. Пологи в строк, протікали без особливостей. Маса тіла при народженні 3 550 г, довжина тіла 54 см. Грудне вигодовування до 2 міс, на 3 міс - змішане, з 4 міс - штучне. Спадкових захворювань немає.
Перенесені захворювання: ГРВІ, гострий бронхіт середнього ступеня тяжкості на 2 місяці життя.
Епідеміологічний анамнез: пацієнтка була у контакті з інфекційним хворим: 11.04.2014 року захворів відвідує дитячий садок старший брат (5 років), діагноз: ГРВІ, ринофарингіт.
Умови життя дитини: проживає спільно з батьками і старшим братом в окремій квартирі упорядкованої, умови проживання задовільні.
Сімейний анамнез: мати - хронічний гайморит, часті (2 рази на рік) бронхіти. Батько здоровий.
Анамнез даного захворювання
Зі слів бабусі, захворіла гостро: 20.04.2014 з'явилася закладеність дихання, дівчинка дихала шумно, ротом. У ніс - краплі протаргол, після чого настало полегшення носового дихання. У ніч з 24 на 25 квітня, крім закладеності носа, з'явився кашель, сухий, дитина стала неспокійною, знизився апетит, вдень 25 Апреля з'явилося прискорене дихання, неспокій і кашель посилилися, бабуся помітила блідість дитини, задишку, втягнення яремної ямки при диханні, викликала швидку допомогу, лікарем швидкої допомоги введений преднізолон 15 мг в/м, і дитина була доставлена ??в стаціонар з діагнозом «ГРВІ. Ринофарингит. Бронхообструктивний синдром ».
Дані об'єктивного дослідження
рінофарінгобронхіт бронхообструктивнийсиндром
На момент госпіталізації - скарги на утруднення носового дихання, сухий кашель, задишку в спокої. Скарги на момент курації: на утруднення носового дихання, вологий рідкісний кашель.
На момент курації стан середнього ступеня тяжкості за рахунок інтоксикаційного, респіраторного та бронхообструктивного синдромів.
Температура тіла 36,7 град. Маса тіла 6800 Зростання 67 см, що відповідає віковим нормам. Особа звичайне, шкірні покриви бліді, чисті, еластичність і тургор шкіри знижені. Висипу і інших патологічних утворень на шкірі немає. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно, розподілена рівномірно по всьому тілу. Периферійні лімфатичні вузли, доступні пальпації не збільшені, безболісні. Видимих ??набряків не виявлено.
Серцево - судинна система:
Огляд: грудна клітка в області серця без змін. Патологічних пульсацій областях серця, судин шиї та епігастрії не визначається.
Пальпація: серцевий поштовх не пальпується, верхівковий поштовх візуально не визначається, пальпується в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії
Межі відносної серцевої тупості.ПраваяПравая парастернаяльная лініяЛеваяНа 1 см назовні від лівої серединно-ключичній лінііВерхняя2 реброПоперечнік6 см
Межі абсолютної серцевої тупостіПраваялевий край грудіниВерхняяIII реброЛеваябліже до лівої серединно-ключичній лінііПоперечнік3 см
Пульс - 120 в хвилину, пульс синхронний, ритмічний, помірного наповнення і напруження. Дефіциту пульсу немає.
АД: 80/50 мм. рт. ст., що відповідає віковій нормі.
Аускультація: тони сер...
