документа)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Адреса фактичного проживання _______________________________
(вказати житлово-побутові умови, наявність тимчасової реєстрації при проживанні в гуртожитку, в установі для дітей-сиріт та дітей, які залишилися без піклування батьків)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Відомості про братів і сестер ____________________________________
(П.І.Б., дата народження, місцезнаходження)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Забезпечення одягом і взуттям ___________________
_____________________________________________________________
Призначення та отримання пенсій, допомог, аліментів, перерахування і збереження в ощадбанку _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Додаткова інформація ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________ __________________________
Печатка Підпис директора ГКУЗ Будинок дитини
______________________________
Підпис відповідального за дітей-сиріт та дітей, які залишилися без піклування батьків.
