і мацерірованнимі плоди з набряклою, анемічній або вродженої жовтяничній формою хвороби.
Якщо ізоантітела проникають під час пологів, то захворювання розвивається після пологів у вигляді жовтяничної форми.
Тяжкість ураження плода залежить від ряду моментів: ступеня ушкоджуючої дії антитіл, їх кількості (титр антитіл) і тривалості впливу, ступеня проникності плаценти, від реактивності плода, що розвивається під час внутрішньоутробного життя, від компенсаторних можливостей його організму. Після народження одним з моментів, що визначають тяжкість ушкодження плоду, є позбавлення плаценти, через яку віддалялися токсичні продукти розпаду еритроцитів і порушеного тканинного обміну, ступеня гемолізу та зрілості глюкуронілтрансферазной системи печінки.
Значну роль у патогенезі ГБ грає знижена ферментативна активність печінки новонародженого. У нормі в ретікулоендотельальних клітинах в результаті гемолізу еритроцитів з гемоглобіну утворюється вільний (або некон'югований) білірубін, який далі в печінці за участю системи ферментів, з яких є глюкуронилтрансфераза, з'єднується з глюкуроновою кислотою і перетворюється на кон'югований (або прямий) білірубін.
Останній добре розчиняється у воді і виводиться печінковими клітинами в жовчні протоки, а потім видаляється з змочити і калом.
У новонароджених в перші дні життя активність ферментів печінки ще низька, і навіть фізіологічний гемоліз призводить до накопичення в крові підвищеної кількості вільного білірубіну (фізіологічна гіпербілірубінемія) і так званої фізіологічної жовтяниці новонароджених. При ГБ, коли інтенсивний гемоліз нашаровується на знижену здатність печінки трансформувати білірубін, відбувається патологічне накопичення в крові новонародженого вільного непрямого білірубіну.
Вільний білірубін циркулює в крові у вигляді комплексів з альбуміном, в такому стані він не проникає через клітинні мембрани. При значному накопиченні прямого білірубіну його зв'язки з альбуміном порушуються, і він легко проникає з судинного русла через клітинні мембрани в тканини, особливо в тканини, багаті ліпідами, - жирову, нервову. Переходу білірубіну в тканини сприяють недостатня кількість альбуміну, зсув кислотно-основного стану в бік ацидозу, наявність в крові підвищеної кількості речовин - конкурентів білірубіну при зв'язуванні з альбуміном (гормони, вільні жирні кислоти, саліцилати, сульфаніламіди та ін.). У клітинах нервової системи білірубін проявляє своє токсичну дію, порушуючи процеси клітинного дихання. Це призводить до розладу функцій ЦНС, тобто до розвитку симптомів білірубінової енцефалопатії (ядерна жовтяниця), в результаті чого можуть наступити або смерть дитини, або стійкі неврологічні порушення, що зберігаються на все життя.
Характер і тяжкість пошкоджень при ГБН пов'язують із терміном початку і тривалістю транспорту антитіл від вагітної до плоду. Масивне надходження материнських антитіл має місце в пологах. Деякий їх кількість може надходити з молоком матері. Вивчають роль гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ) у патогенезі ГБН, оскільки в крові хворих дітей виявляється підвищений вміст цитотоксичних Т-лімфоцитів (ЦТЛ), мабуть, материнського походження. Саме з ними пов'язують найбільш важку форму, отечную форму ГБН.
Патофізіологічні механізми розвитку жовтяничної форми ГБ і білірубінової енцефалопатії.
Вроджена жовтянична форма гемолітичної хвороби розвивається в тих випадках, коли антитіла впливають на достатньо зрілий плід, але дії ці не надто тривалі й не надто інтенсивні, не відбувається «полома» пристосувальних механізмів, що не розвивається декомпенсація і плід народжується живим. Після народження, з припиненням функції плаценти і недосконалістю механізму, зв'язування і виділення білірубіну печінкою, відбувається швидке наростання жовтяниці. Ступінь її обумовлює триваючий посилений гемоліз за рахунок надійшли антитіл внутрішньоутробно і додаткового їх проникнення під час пологів. Подальші клінічні симптоми і ушкоджують дії залежать від білірубінової інтоксикації.
Найбільшу небезпеку при ГБН представляє високий рівень у крові НБ, має ліпотропні і здатністю проникати в мозок, викликаючи ядерну жовтяницю, що має провідне клінічне значення. Відбувається пошкодження ядер основи мозку (прокрашивание базальних, каудальних, шкаралупи, чечевідного ядра) і зміни звивин гіпокампу, мигдаликів мозочка, ядер зорового бугра, оливи, зубчастого ядра та ін. Для розвитку ядерної жовтяниці має значення концетрация НБ в крові: при його вмісті 428-496мкмоль/л ядерна жовтяниця виникає у 30% дітей, а при 518-684% мкмоль/л - у 70%. Однак, білірубінова енцефалопатія може виникати і при набагато меншому рівні НБ в крові, наприклад, у недоношених з терміном гестації менше 28 тижнів навіть при гіпербілірубінемії 17...
