ьна бактеріємія. Сучасні уявлення укладають, що всі ці перелічені критерії, безумовно, також характеризують сепсис, однак постановка діагнозу з їх допомогою просто запізнюється. Рання ж констатація сепсису як стану, при якому велика небезпека прориву захисних бар'єрів з подальшим розвитком поліорганної недостатності, нехай навіть дещо передчасна, дозволяє максимально прискорити прийняття стратегічних і тактичних рішень щодо зміни лікувальної тактики.
Правомочність такого підходу підтверджує і сучасна концепція патогенезу септичного процесу, згідно якої основні патофізіологічні реакції обумовлені не інфектом, а викликаної мікробними токсинами системної запальної реакцією. Активація у відповідь на надмірну мікробну і токсіновую навантаження системних захисних механізмів призводить до гіперпродукції медіаторів, які викликають і підтримують запальну реакцію в умовах порушення реактивності організму хворого. Вирішальне значення набуває виникнення умов, за яких організм не здатний знищувати мікроорганізми за межами інфекційного вогнища. При цьому відбувається підвищення активності циркулюючих імунних комплексів. Останні не піддаються адекватному руйнування і поглинанню, а фіксуються на стінках лейкоцитів, ендотеліоцитів. Одночасно відбувається активація протеолітичних процесів з підвищенням концентрації лізосомальних ферментів і пептогідролаз. Триваюча ендотоксичний агресія приводить до зниження функціональних властивостей макрофагів, пригнічення гуморального імунітету. Крім усього іншого, септичний вогнище стає джерелом сенсибілізації організму з розвитком механізмів полівалентної інфекційної алергії у варіантах гіпер - або гіпоергіческій анафілактоїднихреакцій. "Медіаторну пожежу" призводить і до порушень в системі гемостазу і мікроциркуляції. Перші з них укладаються в клініку ДВС-синдрому, який відіграє істотну роль у міграції, дисемінації і метастазировании мікроорганізмів. Вважається, що останні "подорожує" по організму саме на мікросвертках і утворюють нові вогнища інтоксикації. Одночасно з цим має місце порушення агрегаційної здатності еритроцитів, зниження їх деформованості, накопичення патологічних форм. Підсумком сукупності описаних процесів є глибоке пригнічення тканинного обміну, гіперкатаболізм з білковим виснаженням, дібаланс всіх видів обміну. Практично не можна назвати ні одного органу або системи, що не втягуються в септичний процес.
Діагностика сепсису грунтується на визначенні локалізації септичного вогнища, уточненні виду та характеру збудників інфекції, а також шляхів генералізації, вираженості синдрому поліорганної недостатності.
Одним з клінічних ознак сепсису є наявність вогнища септичного процесу. У залежності від його локалізації виділяють мезенхімальних або флегмонозну форму, плеври-легеневу, перитонеальну, билиарную, кишкову, ангіогенним форми, уросепсис. Другим важливим аспектом є констатація поліорганної недостатності. При сепсисі критерії ті ж, найбільш принциповими серед них є:
а) для ЦНС - порушення свідомості менше 14 балів за шкалою коми Глазго, дезорієнтація, сонливість, сплутаність свідомості або збудження, неадекватність;
б) для системи дихання - задишка з гіпервентиляцією (респіраторний алкалоз), клініка РДСВ, набряк легенів (у темінальной стадії);
в) для системи кровообігу - збільшення серцевого викиду сменяющееся депресією міокарда, зниження МОК, гіпотензія, тахікардія;
г) для системи виділення - олігурія (діурез <30 мл/год або <0,5 мл/кг/год), азотемія;
д) для системи крові - нейтрофільний цитоз, лімфоцитопенія, вакуолізація і токсична зернистість нейтрофілів, еозинопенія, зниження сироваткового заліза, гіпопротеїнемія, тромбоцитопенія (зниження тромбоцитів на 25% і більше, збільшення ПТІ, ПДФ на 20% або поява D-дімеров1: 40). p> Для об'єктивізації тяжкості ПОН, що розвивається при сепсисі, як і при інших критичних станах, можуть бути застосовані різні шкали. Однак для досягнення порівнянності одержуваних результатів, правильної оцінки нових підходів до лікування сепсису міжнародним співтовариством прийнято рішення про обов'язкове використання з цією метою методики APACHE III (II).
Додаткова діагностика сепсису передбачає застосування і низки спеціальних, в тому числі інструментальних методів, уточнюючих ступінь вираженості органної дисфункції, а також спроможність компенсаторних реакцій організму. Крім цього велике значення має оцінка ступеня токсемії, для чого використовують ЛАЛ-тест, хемолюмінесценціі цільної крові, визначення рівня С-реактивного білка, прокальцитоніну і безпосередньої активності цитокінів в плазмі крові. Серед показників, які дозволяють охарактеризувати імунний статус септичного хворого, важливими є титр комплементу, фагоцитарний індекс, бактерицидна активність сироватки крові і рівень в ній лізоциму.
Бактеріологічна діагностика сепсису не завжди проста. Це обумовлено труднощами виявлення безпосереднього збудника з урахуванням ві...
