чай розуміють зниження рівня глюкози плазми <50 мг/100 мл. Лікування гіпоглікемії полягає у в/в інфузії 50% розчину глюкози (1 мл 50% розчину глюкози у хворого вагою 70 кг підвищує концентрацію глюкози в крові приблизно на 2 мг/100 мл).
3. Анестезія
А. Передопераційний період: Ризик періопераційних ускладнень при супутньому цукровому діабеті залежить від ступеня пошкодження органів-мішеней. Перед операцією необхідно ретельно обстежити легені, серцево-судинну систему і нирки. При рентгенографії грудної клітини велика ймовірність виявити кардіомегалія, застійні явища в легенях і плевральний випіт. На ЕКГ часто виявляються патологічні зміни сегмента ST і зубця T. ЕКГ часто дозволяє виявити ішемію міокарда навіть за відсутності стенокардії в анамнезі (безбольова ішемія та інфаркт міокарда). Якщо цукровий діабет поєднується з артеріальною гіпертонією, то ймовірність супутньої діабетичної вегетативної нейропатії становить 50% (табл. 3). До факторів, значно збільшує тяжкість вегетативної нейропатії, відносять похилий вік, анамнез цукрового діабету> 10 років, супутню ІХС та застосування (ОІ-адреноблокаторов. При вегетативної нейропатії порушується здатність кровообігу компенсувати зміни ОЦК, що може викликати гемодинамічні порушення (наприклад, артеріальну гіпотонію після індукції анестезії) і навіть раптову серцеву смерть. Крім того, вегетативна нейропатія уповільнює евакуацію шлункового вмісту (тобто призводить до гастропарезом). Отже, якщо у огрядних хворих на цукровий діабет виявляються серцеві прояви вегетативної нейропатії, то доцільно включити в премедикацію Н 2 -блокатори або метоклопрамід. Необхідно відзначити, що вегетативна нейропатія може бути обмежена тільки ШКТ без будь-яких ознак ураження серцево-судинної системи.
Дисфункція нирок проявляється, перш за все, протеїнурією, а пізніше відзначається підвищення рівня креатиніну сироватки. При цукровому діабеті типу I у більшості хворих до 30-річного віку розвивається ниркова недостатність. При цукровому діабеті високий ризик інфекційних ускладнень, обумовлених ослабленням імунної системи, тому необхідно з особливою ретельністю дотримуватися асептику при катетеризації вен і установці інвазивних моніторних ліній.
ТАБЛИЦЯ 3. Симптоми діабетичної вегетативної нейропатії
Артеріальна гіпертонія Безболевая ішемія міокарда Ортостатическая гіпотонія Відсутність нормальних коливань ЧСС при глибокому диханні 1 Знижена реакція ЧСС на введення атропіну і пропранололу Тахікардія у спокої Гастропарез Нейрогенний сечовий міхур Пригнічення потовиділення Імпотенція
1 B нормі при довільному глибокому диханні (з частотою близько 6/мін) різниця між максимальною ЧСС на вдиху і мінімальної ЧСС на видиху завжди перевищує 10/мін
Хронічна гіперглікемія може призводити до Глікозилювання тканинних білків і тугорухливості суглобів. У хворих на цукровий діабет перед операцією необхідно оцінити рухливість скронево-нижньощелепних суглобів і шийного відділу хребта. Це обстеження дозволяє передбачити важку інтубацію, яка ускладнює анестезію у 30% хворих на цукровий діабет типу I.
Б. Інтраопераційний період: Головна мета - запобігти гіпоглікемію. Під час операції недоцільно прагнути знизити рівень глюкози крові до норми, хоча небажана і надмірна гіперглікемія (> 250 мг/100 мл). Гіперглікемія часто поєднується з гиперосмолярностью, інфекцією (Внаслідок дисфункції фагоцитів), уповільненим загоєнням післяопераційної рани. Гіперглікемія погіршує неврологічний прогноз після епізоду ішемії мозку. Якщо при цукровому діабеті типу I не проводять адекватної інсулінотерапії, то можуть виникати важкі порушення обміну речовин, ризик яких особливо великий при великих операціях або на тлі сепсису. При операціях із штучним кровообігом ретельний моніторинг рівня глюкози і своєчасна корекція виявлених відхилень покращує скоротність міокарда і полегшує переклад хворого на самостійне кровообіг. У вагітних, які страждають на цукровий діабетом, правильно підібрана терапія значно підвищує ймовірність народження здорової дитини. Слід ще раз підкреслити, що необхідно уникати гіпоглікемії, тому що мозок залежить від глюкози як джерела енергії.
Існує кілька методик періопераційної інсулінотерапії у хворих з супутнім цукровим діабетом. Зважаючи на простоту великою популярністю користується наступний протокол: безпосередньо перед операцією хворому вводять частина ранкової дози інсуліну (зазвичай полдози) у формі препарату середньої тривалості дії (табл. 4). Щоб знизити ризик гіпоглікемії, інсулін вводять тільки після катетеризації вени і вимірювання рівня глюкози. Наприклад, якщо хворий щоранку отримує 20 од інсуліну NPH (препарат середньої тривалості дії) та 10 од інсуліну короткої дії, а рівень глюкози крові вранці перед операцією - 150 мг/100 м...
