ненавмисному введенні місцевого анестетика в субарахноїдальний простір або кровоносну судину. Попадання 5 мл анестетика в субарахноїдальний простір може призвести до відносно високої субарахноїдальної блокаді, але в будь-якому випадку це краще, ніж тривала тотальна спинномозкова блокада при випадковому введенні всієї розрахункової дози.
Вибір місцевого анестетика
Вибір анестетика і його концентрації залежить від характеру і тривалості майбутньої операції, а також від бажаної інтенсивності сенсорної і моторної блокади. Як і при спинномозковій анестезії, додавання опіоїдів до місцевих анестетиків потенціює епідуральну анестезію. Застосування катетера дозволяє використовувати анестетики як короткого, так і тривалого дії. Якщо використовується методика одноразової ін'єкції, то застосовують анестетики середньої тривалості або тривалої дії. Наприклад, ортопедичні втручання на нижніх кінцівках вимагають повної сенсорної блокади в поєднанні з помірною або вираженою моторної блокадою. Це можна забезпечити за допомогою наступних анестетиків: 3% розчин хлоропрокаіна, для якого характерне швидке початок дії, повна сенсорна і виражена моторна блокада; 1,5-2% розчин лідокаїну або мепівакаіна - при середній швидкості розвитку ефекту вони забезпечують хорошу сенсорну і моторну блокаду; 0,5-0,75% розчин бупівакаїну починає діяти повільно, характеризується глибокою сенсорної блокадою і моторної блокадою різної ступеня. Більш низькі концентрації бупівакаїну не підходять для втручань, де потрібна адекватна моторна блокада.
5. Фактори, що впливають на епідуральну анестезію
Дозування
Точна доза місцевого анестетика при епідуральної анестезії залежить від багатьох факторів, але в спрощеному вигляді вона становить 1-2 мл розчину анестетика на кожен сегмент спинного мозку, який необхідно блокувати. Це означає, наприклад, що при пункції на поперековому рівні необхідний великий обсяг анестетика, щоб забезпечити сенсорну і моторну блокаду при втручанні на органах черевної порожнини. І навпаки, для сегментарної блокади досить меншої дози - приклади включають анестезію на поперековому рівні для знеболювання в пологах, анестезію на среднегрудном рівні для знеболювання після операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини або після торакальних втручань.
Доза анестетика коливається в рекомендованих межах, тому що дія препарату усередині епідурального простору носить не цілком передбачуваний характер. Крім того, обсяг і конфігурація епідурального простору дуже варіабельні і змінюються з віком. Передбачається, що при епідуральної анестезії у місцевого анестетика є дві анатомічні точки програми: 1) розташовані епідурально нервові корінці і спинномозкові вузли, куди препарат надходить після дифузії через міжхребетні отвори, 2) субарахноїдальний простір, куди препарат поступає або шляхом дифузії через тверду мозкову оболонку, або через дуральний муфти в міжхребцевих отворах, або через епідуральний лімфатичний стовбур.
Доза місцевого анестетика визначається обсягом і концентрацією введеного розчину. Якщо при одній і тій же дозі варіювати обсяг і концентрацію розчину, то фізіологічна реакція на введення анестетика може змінюватися. При великому обсязі і низької концентрації місцевий анестетик викличе сенсорну блокаду на високому рівні і слабо виражену моторну блокаду, в той час як малі обсяги концентрованого анестетика, навпаки, приведуть до потужної сенсорної і моторної блокаді на низькому рівні. При низьких концентраціях моторна блокада практично не досягається, тому слабоконцентрірованних розчини призначені для сенсорної блокади.
Катетеризація епідурального простору дозволяє вводити розрахункову дозу дрібно, в кілька прийомів.
Ефективність епідуральної анестезії виявляють окремо по кожній модальності. Симпатичну блокаду оцінюють за шкірної температурі, сенсорну - за допомогою уколу голкою, рухову - по шкалою Бромеджа. Шкала Бромеджа визначає можливість повного згинання в колінному і гомілковостопному суглобах як "Відсутність блокади", можливість повного згинання в колінному суглобі і нездатність підняти випрямлену ногу як "часткову блокаду", нездатність зігнути ногу в коліні при збереженому згинанні стопи як "майже повну блокаду ", і відсутність рухів у нижній кінцівці як "Повну блокаду". p> Повторні дози препарату слід вводити до того моменту, коли інтенсивність блокади зменшиться і хворий почне відчувати біль. Для визначення цього моменту найкраще підходить оцінка рівня сенсорної блокади. При епідуральної анестезії характерною особливістю кожного анестетика є "Час двухсегментарной регресії", тобто проміжок часу, необхідний для зниження максимального рівня сенсорної блокади на два сегменти (Дерматома, табл. 1). Після закінчення часу двухсегментарной регресії слід ввести одну третину або половину від первісної дози анестетика. Деякі анестезіологи воліють вводити повторні дози через певний часовий інтервал...
