ребер'ї
точка - нижня межа по передній серединній лінії визначається на третині відстані між мечовидним відростком і пупком
Вертикальний розмір по передній серединній лінії=7см
точка - визначається по краю лівої реберної дуги досередини від лівої среднеключичной лінії
Косий розмір по лівій реберної дузі=7см
Селезінка: при огляді область лівого підребер'я мабуть не змінена. Селезінка не пальпується, місце її проекції безболісно, ??перкуторно межі в межах норми, IC - CI ребро по задній пахвовій лінії.
Сечовидільна система
При огляді поперекова область мабуть не змінена, набряків немає.
Нирки не пальпуються, пальпація в їх проекції безболісна, симптом поколачивания від'ємний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне. Нічного сечовипускання і позивів на нього немає. Діурез в межах норми.
кашель задишка грудної клітина
Ендокринна система
Відомого на око збільшення щитовидної залози немає, її пальпація безболісна, симптоми гіпер- та гіпотиреозу відсутні.
Зміни шкіри, обличчя, кінцівок немає.
Статура правильне, частини тіла пропорційні.
Нервова система і органи чуття
Свідомість ясна, інтелект нормальний, пам'ять не знижена. Сон не порушений, тривалий, неглибокий. Розладів мови немає. Координація рухів нормальна. Рефлекси збережені, судом і паралічів не виявлено. Поверхнева і глибока чутливість збережена. Дермографизма і гіпергідрозу немає. Шкіра обох кистей синюшного відтінку, руки холодні.
Нюх, дотик, смак не порушені.
Попередній діагноз: позалікарняна правобічна пневмонія.
Обгрунтування попереднього діагнозу
Діагноз поставлений на підставі:
скарг: на загальну слабкість, відчуття жару, кашель, задишку, болі у верхніх відділах грудної клітки справа.
anamnesis morbi: вважає себе хворою з 16.07.2013, коли вперше з'явилися температура, слабкість, відчуття жару, кашель, 18. 07. 2 013 ввечері піднялася температура
План обстеження:
1. ОАК.
2. ОАМ.
. Біохімічний аналіз крові.
. ЕКГ.
. Оглядова рентгенографія грудної клітки.
План лікування:
. Режим палатний.
2. Цефорокс 2.0 * 1р/д
. Квінтор 500мг 1т * 3р/д
. Бромгексин 8мг 1т/3р/д
Результати додаткових методів обстеження
ОАК (07.08.2013):
WBC (лейкоцити) 8,23 · 109/л (N=4,3-9,8)?
RBC (еритроцити) 5,58 · 1012/л (N=4.5-6,3)
HGB (гемоглобін) 164г/л (N=130-180)
HTC (гематокрит) 49,8% (N=42-52)
PLT (тромбоцити) 210? 109/л (N=150-400)
LYM (лімфоцити) 30,7% (N=16-30%)
NEUT (нейтрофіли) 62,3% (N=45-70%)
паличкоядерні 2%
сегментоядерние 58%
Еозинофіли 2%
Моноцити 4,4%
Базофіли 0,4%
ШОЕ 3мм/год
ОАМ (07.08.2014.): кількість 150мл, колір світло-жовтий, прозора, питома вага 1010, реакція кисла, білок не виявлений, епітеліальні клітини од. в п/зр., лейкоцити 0-1-2 в п/зр.
Біохімічний аналіз крові (07.08.2014.):
Цукор крові 6,0 ммоль/л (N=4,4-6,6ммоль/л)
Загальний білірубін 10,8 мкмоль/л (N=8,5-20,5)
Сечовина 5,5 ммоль/л (N=4,2-8,3ммоль/л)
Креатинін 110 мколь/л (N=50-115мкмоль/л)
К + 4,8 ммоль/л (N=3,6-5,0)
Na + 139 ммоль/л (N=135-145)
ЕКГ (07.08.2014):
Ритм синусовий.
Положення електричної осі серця нормальне.
Рентгенографія грудної клітини (07.08.2014): в легенях праворуч у верхній частці в задньому базальному сегменті відзначається виражена інфільтрація.
Заключний діагноз: позалікарняна правобічна пневмонія.
Щоденники спостереження
07.08.2014г. t тіла 37,7 ° С ЧСС 65 уд/хв ЧД 18 в хвилину...
