закономірностями, але більш сприятливо, в більш короткі терміни і з перевагою кісткового компонента.
Патогенетичні аспекти вогнепальних кістково-м'язових ран кінцівок
Основним патогенетичним механізмом морфофункціональних змін у вогнепальній кістково-м'язової рані, крім безпосереднього руйнуючої впливу ранить снаряда на тканині сегмента, є порушення регіонарного кровотоку і мікросудин. У відповідь на вогнепальне поранення навіть без пошкодження великих судин розвивається так званий синдром місцевих порушень тканинного кровотоку (СМНТК), який маніфестує В«кризою мікроциркуляціїВ» і призводить до гіпоксії тканин, насамперед м'язової.
Гіпоксія тканин супроводжується виходом вільної рідини в інтерстиціальний простір. При цьому збільшується обсяг м'язів і підвищується гідростатичний тиск в кістково-фасціальних і фасциальних футлярах. Подальше зниження перфузії тканин поглиблює їх гіпоксію, приводячи до виникненню ішемічних некрозів (вторинний або пізній некроз). У забруднених мікроорганізмами ранах паралельно відбуваються селекція патогенної мікрофлори та її накопичення до критичного рівня (106 мікробних тіл на 1 г тканини). Мікробні токсини, впливаючи на які страждають від гіпоксії клітини, викликають їх цитоліз і вивільнення великої кількості біологічно активних речовин (гепарин, гістамін, серотонін, простагланди-ни та ін), які посилюють порушення кровотоку і гіпоксію в тканинах пошкодженого сегмента. Таким чином, замикається порочне коло, що призводить до прогресування некротичних процесів у вогнепальних кістково-м'язових ранах.
Початкова фаза ранового процесу при вогнепальне рівнянні кінцівки (вогнепальній переломі) характеризується 3 періодами порушень периферичного кровотоку.
1-й період (1-2 год після поранення) обумовлений реакцією судинної мережі пошкодженого сегмента на травму і системної реакцією В«централізації кровообігу В». СМНТК особливо виражений, якщо одномоментна крововтрата була значною (більше 0,5 л). Цей період завершується відновленням кровотоку в ішемізованих тканинах (м'язах) і одночасним наростанням інтерстиціального набряку. При крововтраті менше 0,3 л,
1. Ранова балістика та морфологія вогнепальних переломів супроводжує легкі поранення, обидва згаданих процесу врівноважені. При масивної крововтрати рівновага зміщується в бік поглиблення СМНТК.
2-й період (4-10 год після поранення) протікає на тлі істотного підвищення гідростатичного тиску всередині кістково-фасциальнихфутлярів. У легкопораненими навіть при мінімальному обсязі медичної допомоги (іммобілізація, антибіотики) цей період завершується відновленням нормальних параметрів тканинного кровотоку. У випадках більш важких ушкоджень (вогнепальні переломи) спонтанне відновлення кровотоку можливо лише у віддалених від ранового каналу тканинах. Затримка лікувальних заходів, спрямованих на корекцію СМНТК, призводить до поглиблення ішемії тканин пошкодженого сегмента.
3-й період порушень периферичного кровообігу менш постійний і пов'язаний з розвитком інфекційного процесу. У свою чергу протягом інфекційного процесу прямо залежить від стану периферичного кровообігу в пошкодженої кінцівки і ступеня ішемії тканин. У зонах компенсованій ішемії інфекційний процес, як правило, локалізується і відмежовується. Глибокі порушення тканинного кровотоку з декомпенсованою ішемією у ослаблених поранених призводять до бурхливого прогресування інфекційного процесу, що проявляється флегмонами, параоссальних гнійними затекло, анаеробним целюлітом аж до сепсису і септичного шоку.
Розвиток СМНТК визначається станом адаптаційних резервів організму, ступенем пошкодження тканин в області поранення, змістом і обсягом проведених лікувальних заходів.
Зменшення об'єму циркулюючої крові внаслідок зовнішньої і внутритканевой крововтрати викликає компенсаторну реакцію серцево-судинної системи, яка виражається в централізації кровообігу. Затримка з заповненням крововтрати призводить до виснаження адаптаційних резервів серцево-судинної системи і як наслідок до нестабільності гемодинаміки (травматичний шок). Доцільно починати протишокову терапію до розвитку декомпенсації кровообігу, в перші години після поранення. Заповнення об'єму циркулюючої крові у поранених в кінцівки суттєво зменшує вираженість СМНТК.
Досліджуючи вогнепальну рану, хірург візуально розрізняє 2 зони: зону ранового каналу, що містить зруйновані до ступеня детриту тканини, кров'яні згустки і чужорідні тіла; паравульнарную зону, в межах якої судинна мережу як основа кровотоку збережена. У другій зоні проявляється дистантное дію ранить снаряда з розвитком інтерстиціального набряку і підвищенням гідростатичного тиску в кістково-фасціальних футлярах, стінки яких практично нерозтяжно. При ізольованих пораненнях м'яких тканин гідростатичний тиск всередині кістково-фасциальнихфутлярів пошкодженого сегмента підвищується до 40-60 мм р...
